Ucpaná nebo prasklá céva – dva "viníci" mozkové mrtvice

Diagnostika mozkové mrtvice

Diagnózu cévní mozkové příhody (= mozkové mrtvice) by měl stanovit neurolog, a to na podkladě anamnézy (tj. co a jak se pacientovi přihodilo), po provedení neurologického vyšetření a za použití zobrazovacích metod. V diagnostice je cenná zejména počítačová tomografie (CT) mozku. Tato zobrazovací metoda je v současné době dostupná i v okresních nemocnicích, je rychlá a s dobrou účinností umí rozlišit cévní mozkovou příhodu ischemickou od krvácivé. To má pak význam pro léčbu, protože léčebné postupy se budou u obou typů mozkových příhod poněkud odlišovat. CT mozku má jisté omezení u ischemické mozkové příhody, umí ji totiž zobrazit až s odstupem několika hodin (desítek hodin). Pokud tedy u člověka s klasickými příznaky mozkové mrtvice provedeme CT mozku se zdánlivě normálním nálezem, měli bychom předpokládat ishemickou mozkovou mrtvici a CT za několik hodin zopakovat. Na takto zopakovaném CT se již ložisko mrtvice obvykle objeví. Krvácivou mozkovou příhodu umí CT mozku naopak zobrazit velice spolehlivě a bez časového prodlení.

Ischemická cévní mozková příhoda

Tato cévní mozková příhoda je způsobena poškozením mozkových buněk nedostatkem kyslíku (tj. ischemií). Tvoří asi 80 % mozkových příhod. Dochází k ní nejčastěji při uzávěru některé z tepen mozku krevní sraženinou.

Příčiny ischemické mozkové příhody

1. Velmi častou příčinou vzniku krevní sraženiny je proces zvaný ateroskleróza. Mechanismus je v podstatě obdobou ischemické choroby srdeční a srdečního infarktu. V tepnách zásobujících mozek může stejně jako ve všech ostatních tepnách v těle docházet k výše zmíněnému procesu aterosklerózy. Podstatou aterosklerózy je postupné zužování průsvitu tepen vlivem ukládání cholesterolu v cévních stěnách. Zúžení tepny nemívá vzhledem k dobrému cévnímu zásobení mozku významnější dopad. Za jistých okolností se ovšem může v místě aterosklerotického zúžení vytvořit krevní sraženina, která cévu náhle zcela ucpe. V jiném případě se může sraženina utrhnout a proud krve ji zanese hlouběji do mozku, kde dojde k ucpání jiné cévy. Část mozku zásobená ucpanou cévou přichází o kyslík a buňky začínají odumírat. A zde leží zásadní rozdíl oproti infarktu myokardu. Buňky srdeční svaloviny při srdečním infarktu bez kyslíku vydrží několik hodin a na lékařský zákrok je dost času. Buňky mozkové vydrží bez kyslíku naživu jen několik minut a účinná pomoc tak v podstatě ani není možná. Lékaři se pak již mohou jen snažit, aby poškození bylo co možná nejmenší.

2. Kromě aterosklerózy se na vzniku ischemických mozkových příhod v nezanedbatelné míře podílí i jedna z poruch srdečního rytmu, tzv. fibrilace síní. Jde o nejčastější poruchu srdečního rytmu u lidí vyššího věku, která se projevuje rychlým kmitáním srdečních síní. Fibrilace síní je často zcela bezpříznaková, ale narušená pohyblivost srdečních síní může mít nepříjemné následky. V srdci se totiž může vytvořit sraženina, která se může následně utrhnout a ze srdce se krevními cévami dostat do některé z mozkových tepen, kterou ucpe.

Léčba ischemické mozkové mrtvice

O léčebném postupu by měl rozhodnout atestovaný neurolog. Většinou se provádí konzervativní postup, tj. podávání léků. Používají se léky proti srážení krve (obvykle aspirin a antikoagulační léky jako je nízkomolekulární heparin), které brání zvětšování sraženiny. Kromě toho se podávají infuze s léky, které zvyšují prokrvení mozku a tím zlepšují zásobení nervových buněk kyslíkem a živinami (např. agapurin). Své využití mají i léky s pozitivním účinkem na funkci neuronů (např. piracetam, geratam). Vychází se přitom z filozofie, že určitému poškození mozku sice nezabráníme, ale výše uvedenou terapií se postaráme, aby škody byly co nejmenší. Při této terapii se může podařit zachránit mnoho narušených nervových buněk, které by jinak odumřely, a to může vést ke značnému zlepšení stavu. Výsledky jsou nicméně nepředvídatelné. Poškození může být někdy tak rozsáhlé, že ani správně podávané léky nemají kýžený efekt.

Pokud to stav pacienta dovolí, lze zvážit i agresivnější léčebný postup a tím je tzv. trombolýza. Trombolýza je proces, při kterém se do krevního řečiště postiženého vpíchne látka, která sraženinu v mozku rozpustí. Zdánlivě dokonalá metoda má ovšem i řadu vážných nedostatků – za prvé jí nikdy není možné aplikovat včas. Nervové buňky začnou při nedostatku kyslíku umírat do několika minut a určitému poškození mozku proto ani trombolýza neumí zabránit. Aby měla trombolýza alespoň nějaký uspokojivý účinek, musela by být provedena nejpozději do 6 hodin od mrtvice. Kromě toho trombolýza naruší proces srážení krve v organismu, a proto je spojená s vysokým rizikem vnitřního krvácení. Nelze tak vyloučit situaci, že trombolýza rozpustí mozkovou sraženinu, a následně způsobí krvácení do mozku. Z těchto důvodů musí být trombolýza indikována s velkou opatrností podle přísných kritérií a užívá se jen u malého procenta lidí s ischemickou mrtvicí.

Krvácivá cévní mozková příhoda

Krvácivé CMP tvoří asi jen 20 % všech mrtvic, jsou však mnohem vážnější než ischemické mozkové příhody.

Příčiny krvácivé mozkové příhody

Krvácivé mozkové příhody jsou způsobeny prasknutím cévy v mozku. Proud krve se vyvalí ven z cévy a mechanicky poškodí okolní mozkové struktury. Základní příčinou je dlouhodobě neléčený vysoký krevní tlak, který je v narušení malých mozkových cév nejvýznamnější. Je to logické – protéká-li tekutina v trubicích pod velkým tlakem, zvyšuje se riziko prasknutí stěny trubice. Svou roli hrají někdy i genetické předpoklady spojené s vrozeným oslabením cévních stěn mozku. Stěny cév se pak vlivem třeba i normálního krevního tlaku začnou vydouvat a vznikají výdutě cév nazývané aneuryzmata. Stěny těchto aneuryzmat snadněji praskají a pak vzniká velmi nebezpečná forma krvácivé mozkové příhody. Až do prasknutí se aneuryzmata nijak neprojeví a u celé řady lidí jsou aneuryzmata mozkových tepen nalezena až při pitvě jako zcela náhodný nález.

Léčba krvácivé mozkové mrtvice

Léčbu můžeme rozlišit na konzervativní a neurochirurgickou. Samotná konzervativní léčba se provádí ve většině případů. Za prvé se podávají léky snižující nitrolební tlak a zabraňující vzniku otoku mozku (manitol, kortikoidy). Kromě toho se používají podobné léky jako u konzervativní léčby ischemické mozkové příhody. Jejich účelem je ochránit mozkové buňky utlačené objemem zakrváceného ložiska. Velmi opatrný a individuální musí být přístup ke krevnímu tlaku – je nutné ho pomocí léků udržet na středních hodnotách. Příliš vysoký krevní tlak může způsobovat další krvácení, naopak příliš velké snížení krevního tlaku může zhoršit tok krve a kyslíku do mozku.

Neurochirurgický zákrok se obvykle provádí v případě, kdy oblast krvácení svým objemem utlačuje mozek. Zároveň musí být ovšem oblast krvácení snadno přístupná, tj. musí se nacházet co nejblíže povrchu mozku. Neurochirurg se snaží krvácení zastavit a zároveň nahromaděnou krev vypustit, aby se snížil nitrolební tlak.

Rehabilitace po mozkové mrtvici

Intenzivní a časná rehabilitace je velice důležitý aspekt léčby obou typů mozkové mrtvice. Mozek je orgán schopný se ledasčemu přizpůsobit a zdravé mozkové buňky umí do jisté míry převzít funkce po těch poškozených. Rehabilitaci bychom měli chápat jako komplexní rehabilitační proces všech narušených funkcí (pohyb, řeč, paměť), který by měl zaručit postiženému co největší soběstačnost, umožnit jeho návrat do společnosti a zajistit co možná nejlepší kvalitu života. Rehabilitace může probíhat na nemocničních odděleních, kde je pacient po mozkové mrtvici hospitalizován (obvykle neurologie a interní oddělení), k intenzivnější a dlouhodobější rehabilitaci v horizontu týdnů až měsíců pak slouží speciální rehabilitační ústavy.



Čtěte příště: Jak snížit riziko mozkové příhody


Nenechte si ujít skutečný příběh Josefa Edera, kterým přispěl do diskuse. Je v něm všechno: fakta, emoce, názor. Najdete ho zde. Držíme palce!


Pokud jste byli nuceni se vypořádat s mozkovou příhodou nebo se staráte o někoho po mozkové mrtvici, podělte se o své zkušenosti s ostatními v diskusi nebo nám svůj příběh napište!