Uplatnění laserových technologií znamenalo výrazný pokrok v mnoha oblastech medicíny, což beze zbytku platí i o oftalmologii. Pokroky v očním lékařství a medicíně vůbec jsou dlouhodobě úzce spjaty s vývojem nových přístrojů, jejichž zavedení do praxe následně umožňuje vypracování progresivních diagnostických a terapeutických postupů. Nejinak tomu bylo i s lasery, které záhy zaujaly významné místo v léčbě mnoha očních nemocí a v poslední době se uplatňují i při vyšetřování.
Primitivní operace šedého zákalu se prováděly už ve starověku. Již dva tisíce let před naším letopočtem indičtí lékaři propichovali zakalenou čočku speciální jehlou, v roce 1752 pak začal Francouz Jaques Daviel za pomoci velkého řezu zcela odstraňovat zakalenou čočku z oka.
„Ten pokrok je až neuvěřitelný. Když jsem začínala, pacienti museli několik dní po odstranění šedého zákalu zůstávat v nemocnici a doživotně nosili velmi silné brýle zhruba o deseti dioptriích, protože bez nich viděli maximálně tak na metr,“ vzpomíná doc. MUDr. Šárka Skorkovská, CSc., primářka brněnské oční kliniky NeoVize. Během své celoživotní praxe osobně zažila raketový vývoj, který za posledních 35 let oční chirurgie zaznamenala.
Už žádná silná skla na nose...
Dříve existovala jediná možnost, jak zabránit oslepnutí: vyjmout z oka čočku zasaženou šedým zákalem. Bez ní ale pacient viděl velmi špatně – názorným příkladem byl ve své době prezident Gustáv Husák, který po operaci šedého zákalu musel nosit tlusté brýle, jež mu absenci čočky kompenzovaly. Šedým zákalem trpěl od dětství také skladatel Jaroslav Ježek – a po nepovedené operaci na pravé oko oslepnul...
Dnes už je naštěstí vše jinak. Takzvaná fakoemulzifikace přinesla v léčbě šedého zákalu klíčový převrat. Díky tomuto zákroku bylo možné původní čočku rozdrtit ultrazvukem, vysát a nahradit čočkou umělou.
„Fakoemulzifikátor vynalezl už v šedesátých letech věhlasný americký profesor Kelman. Protože ale technologické pozadí nebylo dobře dořešené, vlastní použití se posunulo o dvacet let. A teď je vedoucím typem operace šedého zákalu,“ líčí historii převratného vynálezu docentka Skorkovská. V současnosti patří operace katarakty mezi banální zákroky, operace se provádí ambulantně, trvá pouze čtvrt hodiny, je bezbolestná a díky moderním nitroočním čočkám se člověk může definitivně zbavit brýlí. Právě výměna čočky kvůli šedému zákalu je v dnešní době nejčastějším očním chirurgickým zákrokem, ročně ji u nás podstoupí více než sto tisíc lidí, což je prakticky desetinásobek oproti roku 1988. Přesto v rozvojových zemích, kde je špatně dostupná péče, zůstává šedý zákal hlavní příčinou slepoty – podle odhadů až u 22 milionů lidí na celém světě.
Nepodceňujte předoperační vyšetření
Základem úspěchu operace šedého zákalu je důkladné několikahodinové předoperační vyšetření a konzultace s odborníkem.
„Je potřeba velmi podrobně vyšetřit všechny struktury oka a znát anamnézu pacienta, protože zvláště u diabetiků je nutné správně zvolit čas operace s ohledem na možné diabetické změny na sítnici, takzvanou diabetickou retinopatii, která může vést až ke slepotě. Proto velmi dobře zvažujeme čas operace, která může podnítit otok sítnice v místě nejostřejšího vidění – takzvaný diabetický makulární otok – edém nebo progresi diabetických změn na sítnici,“ popisuje Šárka Skorkovská a dodává, že nezbytnou součástí vyšetření je rovněž pečlivé proměření oka, aby bylo možné přesně stanovit dioptrie umělé čočky. Tento faktor ovlivňují dva parametry: předozadní délka oka a zakřivení rohovky, která je nejmohutnějším optickým prostředím našeho zrakového orgánu.
„Když tyto hodnoty vložíme do vzorce, zjistíme, kolik dioptrií by měla nová čočka mít, důležitou roli samozřejmě hrají i naše zkušenosti,“ dodává oftalmoložka.
Každá operace je jiná
Před samotnou operací je nutné pacientovi oko rozkapat, aby měl co nejširší zorničku.
„Potřebujeme vidět červený reflex. Používáme mikroskopy s koaxiálním osvětlením – jakoby zespodu jde světlo do oka, následně do oka operatéra a vidíme červený reflex. U pokročilých zákalů ale červený reflex nemusí být průkazný, proto se pouzdro obarví,“ líčí specialistka, jak to vypadá na operačním sále. Za rok odoperuje přibližně tisícovku šedých zákalů, každý zákrok je však individuální, protože katarakta má různé podoby. U těch pokročilejších je například čočka tvrdší a je pak zapotřebí využít více ultrazvukové energie k rozbití a rozmělnění jejího jádra.
„Nebo může být čočka nabobtnalá, kdy je perleťově bílá a je potřeba používat speciální obarvení modří. To proto, abychom právě díky obarvení viděli přední pouzdro čočky. Náročnější je operace i tehdy, když má pacient úzké zorničky,“ doplňuje Skorkovská.
Pomocník v podobě laseru
Na sále stráví pacient velmi krátkou dobu, za patnáct až dvacet minut je obvykle hotovo – krátký časový limit ale zároveň znamená pro chirurga vyšší koncentraci stresu.
„Nemluvíme však o stresu, který svazuje, ale aktivizuje. Je potřeba se pokaždé maximálně soustředit a nic nepodcenit,“ přibližuje primářka Skorkovská precizní práci očních chirurgů. Velkým pomocníkem se pro ně stal femtosekundový laser, který je rychlý, přesný a umožňuje zákrok provést bez skalpelu. Právě u pokročilých zákalů má své výhody. Postiženou čočku nadělí na více částí a k jejímu odstranění je tak potřeba významně méně ultrazvukové energie, která má nepříznivý vliv na rohovku.
A jak tedy vlastně funguje?
„Přisaje se na oko, vytvoří vstupní rány, rozmělní čočku a otevře přední pouzdro. Poté pacient přechází na druhé operační lůžko pod mikroskop, kde chirurg výkon dokončí – odstraní rozmělněnou čočku a vloží do oka umělou, vyrobenou z akrylátu,“ vysvětluje Skorkovská.
Život bez brýlí
Progres nastal nejen ve vývoji operací, ale také v samotných nitroočních čočkách, které se pacientům aplikují. Standardem, plně hrazeným zdravotní pojišťovnou, je monofokální čočka, která umožňuje vidění bez brýlí na jednu vzdálenost, obvykle do dálky – a na blízko pak pacient musí nosit brýle. Lze si ale připlatit multifokální čočky: bifokální umožňují lepší vidění na blízko i na dálku, nejmodernější variantou jsou trifokální, zlepšující rovněž vidění na střední vzdálenost, především na počítač.
Trifokální nitrooční čočky
- Tříohniskové čočky jsou nejmodernějším typem nitroočních čoček – zlepšují vidění na blízko, na dálku i na střední vzdálenost. Jejich implementací se tak lze definitivně zbavit brýlí!
- Konstrukci trifokální čočky tvoří soustředné kružnice o různých dioptriích. Dochází tak k distribuci světelného toku – přibližně 50 % na dálku, 20 % na střední vzdálenost a 30 % do blízka. V šeru je proto čtení obtížnější a je třeba dobrého osvětlení.
- Nejsou hrazeny pojišťovnou a pacient si za ně proto musí připlatit. „Jednorázově sice zaplatí několik desítek tisíc, když si ale spočítají náklady na opakovaný nákup multifokálních brýlí, z dlouhodobého hlediska se jedná o výhodnou investici. Navíc dnes celkem běžně kliniky nabízejí tento zákrok na bezúročné splátky,“ vysvětluje Šárka Skorkovská.
- Nejsou vhodné pro každého. Kontraindikací je zelený zákal, výpadky zorného pole, makulární degenerace nebo zánět duhovky.
- Zvážit by je měli také řidiči. „Trifokální čočky jsou také zdrojem takzvaných vedlejších optických fenoménů – oslnění a rozostření. Projevuje se to hlavně v noci při řízení a oslnění protijedoucím autem,“ upozorňuje Šárka Skorkovská, ale zároveň dodává, že stav krátce po implantaci by neměl pacienty vystrašit: „Po operaci obou očí začíná až šestiměsíční neuroadaptace, kdy se mozek učí dívat na svět trifokální optikou a vnímání těch fenoménů se snižuje. Ale nikdy zcela nevymizí. Na druhou stranu život bez brýlí má své nesporné výhody.“
„Touto možností, jak se zbavit se brýlí na čtení, jsou pacienti nadšeni. Mnozí považují čtecí brýle za známku stáří a s jejich odložením současně roste i jejich sebevědomí a aktivní přístup k životu,“ říká Skorkovská. Šedý zákal obvykle postihuje lidi nad 65 let, po přehoupnutí sedmdesátky už ohrožuje každého druhého... Objevit se může ale i u pacientů mnohem mladších.
Nahlédnutí do budoucnosti...
Ačkoliv současná medicína dokáže to, co bylo ještě před třiceti lety nemyslitelné, dosud má své limity a lze jen spekulovat, co přinese budoucnost oční chirurgie...
„Umělá čočka je stále jen nedokonalá náhrada a sama jsem zvědavá, jaký bude další pokrok. Před lety se například mluvilo o materiálu, který by měl stejné vlastnosti jako přírodní čočka, a dokázal tak v oku zaostřovat, ale pokud vím, zatím jde jen o myšlenku,“ uzavírá primářka Šárka Skorkovská.
