Revmatoidní artritida - nové možnosti biologické léčby

Z NABÍDKY LÉKÁRNA.CZ

IBALGIN Duo Effect krém 100 g

SKLADEM

295 Kč

Do lékárny

CONDROSULF 400 mg 180 tobolek

SKLADEM

986 Kč

Do lékárny

VOLTAREN FORTE Gel 20 mg 180 g

SKLADEM

489 Kč

Do lékárny

Revmatoidní artritida (RA) je typicky lidská choroba, která postihuje klouby, mimokloubní struktury i orgány (např. plíce, srdce, oči, kůži). Co je příčinou revmatoidní artritidy (RA) a jak toto zánětlivé onemocnění vzniká, se vědcům zatím nepodařilo objasnit. Předpokládá se existence dosud neznámého vyvolávajícího faktoru, který společně s genetickými dispozicemi vede ke vzniku velmi složité imunitní reakce.
Revmatoidní artritida je nemoc, při které imunitní systém napadá vlastní zdravou tkáň. Způsobuje v organismu chronický zánět šířící se celým tělem, který přednostně poškozuje klouby a tkáně. Víme tedy už s jistotou, že podstatou choroby je nechtěný a destruktivní imunitní proces, tzv. autoimunitní děj. Zřejmé také je, že při vzniku onemocnění sehrávají výraznou roli dědičné faktory. Stále ale nevíme, co přesně tuto abnormální imunitní reakci vyvolává.
Snaha odhalit spouštěcí mechanismy RA neustále pokračuje. Laboratorní pokusy odhalily možnou souvislost mezi revmatoidní artritidou a degradací DNA v buňkách. Nejnovější výzkum naznačuje, že revmatoidní artritidu by mohlo vyvolávat nedokonalé odstraňování „odpadní“ DNA z těla.
RA patří do skupiny tzv. skeleto-muskulárních onemocnění, kterými jsou postiženy více než 2 miliony obyvatel ČR. Patří sem například osteoporóza, Bechtěrevova nemoc, infekční artritidy, lupus, dna aj.

Nemoc stará jako lidstvo samo?
Pro dávnou existenci revmatických chorob svědčí řada vykopávek. Někteří archeologové se dokonce domnívají, že kostry s revmatickými změnami nalezené v Egyptě pravděpodobně náležely pacientům, kteří sem jezdili na léčení. Bolestivé stavy a nemoci kloubů se odpradávna lidově nazývaly „kloubní hostec“. Tento název je zdrobnělinou slova „host“, byť byl „hostem“ určitě nemilým, mluvíme přece o revmatizmu. Již Hippokrates (460–377 př. n. l.) popisoval rozdíly mezi prudkým kloubním hostcem a dnou. Rozlišování hostce kloubního a dny převzali nejen lékaři v Řecku, ale také lékaři celého tehdejšího vzdělaného světa. Překvapením může být, že revmatoidní artritida nebyla jako samostatná nemoc popsána v lékařské literatuře až do roku 1858.

Co se skrývá pod pojmem autoimunita?
Autoimunita je porucha, při níž je činnost imunitního systému zaměřena proti vlastním orgánům a tkáním. Jednoduše řečeno, tělo považuje některé své vlastní struktury za cizí, a proto proti nim vytváří protilátky. Spustí se tím rozsáhlá zánětlivá reakce, která vede k poškozování tkání. Revmatoidní artritida se oficiálně řadí mezi autoimunitní (autoagresivní) choroby.

Pár důležitých faktů o RA

Trpí jí kolem 1% české populace, tedy přibližně 100 000 lidí.
• Na celém světě je tímto onemocněním postiženo více než 20 milionů lidí.
• Nemocí jsou častěji postiženy ženy, a to 2–3x častěji než muži.
• Objevit se může v kterémkoliv věku, nejčastěji ale mezi 20. až 50. rokem.
• Jedná se o nemoc chronickou, obvykle celoživotní.
• Postižen může být kterýkoliv kloub, nejčastěji to jsou klouby rukou, nohou, klouby kolenní a kyčelní.
• Nemoc nezasahuje páteř (s výjimkou krčních obratlů).
• Revmatoidní artritida zkracuje život v průměru o 10 až 15 let, končí převážně invaliditou.
• Onemocnět může i dítě. Jedná se o tzv. juvenilní idiopatickou artritidu.

Jaké jsou typické příznaky RA ?
Nástup nemoci může být buď náhlý nebo plíživý. Od počátku se může projevovat postižením kloubů nebo začínat pouze obecnými příznaky zánětu (teploty, hubnutí, zvýšené bílé krvinky, zduření uzlin), které se postupně rozvinou v kloubní postižení. Mezi první příznaky RA patří bolestivé otoky drobných kloubů na rukou a zápěstí. Otoky jsou doprovázeny bolestivostí kloubů při pohybu i v klidu. Typicky bývají nejdříve postiženy drobné klouby rukou a zápěstí, k nim se přidávají klouby nohou, ramen a další. Kůže nad nimi bývá teplejší, ale ne červená jako u klasického zánětu. V podstatě mohou být nemocí postiženy skoro všechny klouby těla. Nemoc se projevuje symetricky – téměř vždy postihuje protilehlé klouby na obou stranách těla.
Charakteristická je ranní ztuhlost kloubů (nebo po zátěži), která může trvat desítky minut až několik hodin.
Trvá-li zánět delší dobu, vede k poškození chrupavek a kostí. Klouby ztuhnou v nepřirozené poloze (vznikají tzv. deformity). Pro postižené prsty je příznačné jejich odklonění k malíkové straně. Dochází k omezení hybnosti postižených kloubů, které může končit jejich naprostou nepohyblivostí.

Postiženy nebývají pouze klouby
Kromě postižení kloubů se nemoc může projevovat i mimokloubně. Objevují se zánětlivé uzly v podkoží nebo i ve vnitřních orgánech, zasaženy bývají plíce, srdce, cévy nebo oči. Postižení kloubů a tkání rovněž provázejí další příznaky, jakými jsou únava, zvýšená tělesná teplota nebo nechutenství. Kromě toho se vyskytují často i psychické poruchy, úzkost a deprese.

Lidé si RA často pletou s artrózou
Pod pojmem revmatická choroba (revmatizmus) se skrývá více než 200 různých nemocí. Artróza a revmatoidní artritida (RA) jsou z nich nejznámější. Obě onemocnění se podobají svými názvy, ale liší se příčinou a projevy.
Artróza je nemoc úzce související s věkem a zvýšenou fyzickou zátěží. Kostní chrupavka a klouby se stávají postupně opotřebovanými, mění se jejich povrch i struktura. Toto nezánětlivé, degenerativní onemocnění postihuje hlavně velké klouby, nejvíce kyčle a kolena. Postižení bývá většinou izolované na jeden kloub, nikoliv symetrické. Artróza je nemoc stáří a namáhaných kloubů.
Revmatoidní artritida naopak není onemocnění způsobené opotřebením nebo poškozením kloubů. Jeho podstatou je autoimunitní zánět. Může se projevit v každém věku, tedy i u dětí. Přestože se jedná o zánětlivé onemocnění, postižené klouby u RA nejsou zarudlé. Na rozdíl od artrózy, revmatoidní artritida je onemocněním celého organizmu a postihuje tělo vždy symetricky na obou stranách. Typické je postižení malých kloubů, jejich ranní ztuhlost a postupně vznikající deformity kloubů ruky.

Jak se žije s RA?
Zdravý člověk netuší, jak těžké je žít s revmatoidní artritidou. Tato nemoc dokáže narušit jemnou motoriku prstů a ruky natolik, že pacient např. není schopen vyčistit si zuby, zapnout knoflíky, zavázat tkaničky u bot nebo udržet drobné věci pevně v rukou. Problém dělá i udržení hrnku s čajem nebo odemknutí dveří. Pacienty s RA provází dlouhodobá únava až vyčerpanost. Řada z nich zároveň trpí těžkými depresemi. Časem může dojít k silné deformitě kloubů, která končí invalidním důchodem.

Lze RA vyléčit?
Přesný původ revmatoidní artritidy zůstává zatím neobjasněn. Tam, kde není známa příčina, neumí medicína zatím cíleně zasáhnout. Proto hlavním cílem léčby RA nadále zůstává potlačení zánětlivé aktivity nemoci, zmenšení bolesti, zastavení rentgenové progrese choroby (tj. zastavení postupu nemoci viditelné na RTG snímcích) a navození remise (tj. přechodného vymizení projevů nemoci).
V současné době v léčbě RA jasně dominuje farmakologická (léková) léčba, skládající se ze tří základních skupin léků, které se vzájemně kombinují a doplňují:
1) Nesteroidní antirevmatika (NSA)
Většinou se podávají jako startovací léky při léčbě RA a dále v průběhu nemoci, pokud přetrvává bolest. Jejich účinek je hlavně potlačit bolest a částečně také zánět. Neovlivňují aktivitu nemoci. Jedná se o známou skupinu léčiv, založených na kyselině acetylsalicylové jako jsou aspirin, ibuprofen aj.
2) Chorobu modifikující léky (DMARD – Disease modifying antirheumatic drugs)
Tyto léky představují svým složením a mechanismem účinku nesourodou skupinu přípravků. Řada z nich byla do léčby RA zavedena čistě empiricky, tj. na základě zkušenosti. Nicméně všechny dokáží různou měrou tlumit zánětlivou aktivitu nemoci a zpomalit její rozvoj. Nejsou to léky rychlého účinku. Nástup jejich působení se dostavuje se zpožděním několika týdnů až měsíců.
3) Kortikosteroidy
Kortikosteroidy byly zavedeny do léčby revmatoidní artritidy v roce 1949 a dodnes patří mezi nejúčinnější protizánětlivé léky. Jejich dlouhodobá aplikace je však spojena s řadou nežádoucích účinků - osteoporóza, vysoký krevní tlak, zvýšená hladina cukru v krvi, přírůstek hmotnosti, zadržování tekutin, atd. Po jejich vysazení se choroba zpravidla znovu aktivuje.

Historie léčby RA

K léčení „kloubního hostce“ (revmatizmu) se po staletí používalo vydatného pouštění žilou.
• Okolo roku 1850 bylo zavedeno léčení alkalickými látkami na základě hypotézy, že „kloubní hostec“ je zaviněn hromaděním kyseliny mléčné v těle. Podávaná soda ulevovala nemocným; v tu dobu také někteří lékaři používali k léčení studené zábaly.
• Roku 1860 se podařilo syntetizovat kyselinu salicylovou a v roce 1876 se pak začala používat k léčbě „hostce kloubního“.
• Roku 1929 byly do léčení RA zavedeny soli zlata.
• Rok 1949 přinesl objev kortikosteroidů; jejich objevitelé Kendall a Hench za tento přínos získali Nobelovu cenu v oboru medicíny a fyziologie.
• V roce 1951 byla publikována zpráva o příznivém vlivu antimalarik na kloubní zánět.
• Roku 1952 byl do léčby revmatických chorob zaveden fenylbutazon.
• Rok 1960 přinesl použití sulfasalazinu.
• V roce 1969 byla publikována první studie o účinnosti imunosupresiv u RA.
• V roce 1979 byla publikována první studie o zavedení cyklosporinu v léčbě RA.
• V osmdesátých letech 20. století byl do léčby RA zaveden penicilamin.
• V roce 1988 byl uznán methotrexát jako lék pro léčbu RA.
• V roce 1998 byl registrován leflunomid.
• Začátek 21. století přináší do farmakoterapie RA nové možnosti, tzv. biologické léky.

Nová naděje v léčbě RA – biologické léky
Léčba revmatoidní artritidy zaznamenala v posledních letech dramatické změny. Dlouhá léta mohli lékaři potíže vyvolané chorobou pouze mírnit (potlačování bolesti a zánětu pomocí nesteroidních antirevmatik a kortikoidů).
Později se díky lékům označovaným DMARD (chorobu modifikující léky) začalo dařit snižovat aktivitu nemoci a zpomalovat její progresi. Léčba pomocí DMARD je založena na podávání historicky dlouho známých, ale stále účinných léků, jako jsou soli zlata (od r. 1929), antimalarika (od r. 1953), penicilamin (od osmdesátých let 20. století) a léků relativně novějších, jako jsou sulfasalazin a methotrexát.

Biologická léčba
Zatím nejnovější fázi vývoje terapie RA představuje tzv. biologická léčba. Přestože jsou biologické léky na trhu poměrně krátkou dobu, existují v současné době již dvě generace těchto přípravků:
1. generace představuje skupinu léků, které umí blokovat cytokiny. Dosahují účinnosti až u 70 % pacientů, kteří jinak nereagují na běžnou léčbu. Klinický efekt nastupuje rychle (řádově ve dnech a týdnech) a kromě klinické účinnosti dochází i ke zpomalení rentgenové progrese onemocnění.
2. generace představuje léky, které dokáží zastavit aktivaci imunitní buňky a předejít tak spuštění popsaného komunikačního řetězce. Mají tedy jiný mechanismus účinku než 1. generace a pomáhají těm pacientům, u kterých předchozí léčba selhala. Nové biologické léky dokáží zpomalit rozvoj RA nebo dokonce zastavit rentgenovou progresi onemocnění. Pomáhají zastavit destrukci kloubů, která by vedla ke ztrátě jejich funkce. Lékaři označují nové biologické preparáty jako léky kontrolující vývoj choroby (angl. zkratka DCART – disease controlling antirheumatic treatment).
Právě nástup 2. generace ( rituximab a od letošního roku abatacept) s jiným mechanizmem účinku rozšířil možnosti léčby u pacientů, kde došlo k selhání i po podání přípravků předchozích – vytvořili si vlastně protilátky proti protilátkám. Také se zvýšil bezpečnostní profil, zejména ve snížení výskytu tuberkulózy, jednoho z nejzávažnějších nežádoucích účinků této léčby.

Dostupnost v ČR
V současnosti podléhá nasazování biologik přísným indikačním kritériím a mohou být proto aplikována pouze ve specializovaných centrech. Zatím jich u nás existuje 20, dvě z nich jsou určena pro dětské pacienty.