Psychické prožívání nemoci u chirurgických pacientů

Příklad 50leté pacientky před operací: „Špatně spím, nemůžu ani ležet ani sedět, nic mě nebaví, ...nejsem schopná soustředit myšlenky, číst knížku v celku, cítím neustálé napětí a stále musím myslet, co se může stát. Čekám tu plná úzkosti až přijdou. Mám pocit, že jsem jak napnutá struna. “

Chirurgický pacient se často setkává s prožitky strachu, úzkosti a bolesti
Tyto prožitky mohou nastartovat bludný kruh vnímání bolesti, který – když není přerušen přiměřeným zásahem a účinnou léčbou, mění kvalitu akutní bolesti do chronického stavu. Bolest totiž vyvolává strach, úzkost, obavy a plní naší mysl. Postižený nemůže spát, stává se podrážděným, často reaguje agresivně. Toto jeho chování vyvolává celou řadu psychosociálních problémů a v konečném důsledku jeho zaměřenost vede ke snížení prahu bolesti. Člověk je pak citlivý na menší podněty (tlak, dotyk apod.), které hodnotí jako bolest. Stává se intolerantní k bolesti a bez pomoci reaguje depresivním chováním.

Příklad 45letého pacienta 7. den po operaci
„Před týdnem mě operovali a nikdo tady se mnou nemluví. Doktor tu sice byl, ale nic neříkal, tak nevím, jestli to dopadlo. Sestry chtějí, abych rehabilitoval, ale copak nevidí, že já nemůžu?. Bolí mě to, píchá v tom a oni mě klidně upustí, vždyť jsou jako věchýtky. Soused si myslí, že furt hekám, a prý nemůže spát, ale já taky nemůžu spát. Nikdo mi tu nic neřekne nevysvětlí a s nikým se nedá bavit. Sestry na mě poslaly vás, že sem agresivní, ale to tak není, já chci jen svůj klid. Mám hrozné bolesti a oni mi nechtějí dát víc prášků a copak můžu jít v tomhle stavu domů. Včera mi vyndávali stehy, každý dotyk mě bolel a oni se tvářili jako bych si to vymýšlel.“

Takto špatně vnímaná komunikace vede k pocitům nepochopení a celkové nespokojenosti, která v konečném důsledku často zasahuje psychickou stabilitu postiženého člověka. Jedinec mnohdy reaguje zvýšeným agresivním chováním např. vůči personálu nebo depresivním laděním.

Kauzální léčba akutní bolesti spočívá převážně v chirurgické, farmakologické a fyzioterapeutické péči
I zde je však třeba zdůraznit, že lékař musí za všech okolností dodržovat zásady psychologického přístupu k pacientovi. Kromě toho, že psychologický přístup vytváří atmosféru důvěry, zlepšuje také spolupráci a zbavuje pacienta strachu. Psychologický přístup v tomto konkrétním případě představuje v prvé řadě porozumění a využití základních znalostí psychologických mechanizmů. Pacient je silnou bolestí ochromen, má strach. Často se snaží své projevy bolesti potlačit, snaží se ovládnout se. akutní bolesti se zmenší, když ji může volně projevovat. Člověk také lépe snáší bolest, když ji má pod vlastní kontrolou. Na bolest během menších zákroků je vhodné pacienta včas připravit a ujistit ho o přechodnosti bolesti. V konkrétním hovoru během zákroku je lépe užít např.: Teď to bude nepříjemné, budete cítit tlak atd. než sugestivní: Teď to bude chvilku bolet.
Poukázání na přechodnost bolesti je dalším prostředkem k mírnění vnímané intenzity bolesti: „Teď vám píchnu injekci, která vás zbaví bolesti, tady po tom léku se vám uleví, to nejhorší už máte za sebou atd.“. é uvolnění intenzitu bolesti zmenšuje. Bolest způsobuje svalové napětí, které zvyšuje intenzitu bolesti a proto se často v praxi využívá pokyn: „zhluboka dýchejte, uvolněte se“. se také zmírní odvedením například dotazy na různé údaje („jak se jmenujete, kdy se vám to stalo, jakou máte pojišťovnu atd.“). V neposlední řadě je třeba zdůraznit lidských doteků. Pocit opory, soucítění a pomoci mírní psychické i fyzické napětí pacienta s akutní bolestí a tím ji snižuje.

Ošetřování dětí by mělo probíhat za doprovodu rodiče, který představuje pro dítě zvýšenou oporu

U dětí souvisí prožitek bolesti se strachem, s očekáváním bolesti, s nevyspáním, s únavou atd. Slovní i dotykový kontakt s dítětem je základním předpokladem jakékoliv léčby. Malé děti (do osmi let) často nevědí, jak si od bolesti ulevit, a co mají v takové situaci dělat. Zde je třeba je přímo učit bolest zvládat - například zaujetím klidové polohy, odvedením pozornosti atd.
Psychoterapií u akutní bolesti můžeme ovlivnit pouze intenzitu bolesti. V klinické praxi jsou k ovlivňování akutní bolesti psychologickými metodami s úspěchem využívány: analgetická hypnóza, relaxace a imaginace.

Využití analgetické hypnózy Hypnóza je dočasně změněný psychický stav charakterizovaný zvýšenou sugestibilitou, vztahem závislosti na hypnotizérovi a změněným stavem vědomí. Tyto změny umožní prožívání sugerovaných změn, které v daném okamžiku jakoby odpovídaly skutečnosti. Hypnotický stav bývá provázen projevy relaxace, ospalosti a útlumu. V chirurgických oborech má hypnóza význam jako prostředek k navození anestézie, jako prostředek k předoperačnímu uklidnění a jako prostředek ke zvládnutí některých problémů v pooperačním období (bolesti, retence moči, apod.).
Zvláště úspěšným se v současné době v mnoha případech ukazuje spojení hypnózy s epidurální formou anestezie. Výhodou takového postupu je odstranění strachu před operací a umožnění operačních postupů u pacientů, kde je narkotické ovlivňování nežádoucí.

Navození hypnózy
Analgetickou hypnózu používáme s úspěchem přímo na operačním sále za plného provozu. Hypnotizovaný obvykle leží na zádech. Zvolíme fixační bod. Na operačním sále se s výhodou používá broušený skleněný korálek asi dva až tři centimetry v průměru, který zachycuje odlesk světla z operačních lamp. Při rozostřování pohledu a přivírání očí přitom vzniká dojem, že z předmětu vychází paprsky. Bod má být umístěn o něco výše než jsou pacientovi oči, aby fixace nutila k úplnému otevření očí. Obvykle je výhodné dávat tento fixační bod asi patnáct centimetrů nad střed čela. Při tomto postupu dochází rychle k únavě očních svalů a k samovolné tendenci zavírat oči a pociťovat tíhu ve víčkách. Na operačním sále by měl být pacient upozorněn na případné rušivé vlivy, například na pípání přístrojů, cinkání nástrojů, hlasy atd., a měl by být ujištěn, že ho nebudou nijak v průběhu hypnózy rušit, že je vůbec nebude vnímat. Do samotných sugescí můžeme začlenit formulaci, že „zvuky, které slyšíte, vás nebudou rušit, ale naopak povedou k vašemu většímu odpoutávání se od okolí a k hlubšímu ponořování se do hypnotického stavu.“ Schopnost pacienta ponořit se do hypnózy závisí na jeho ochotě spolupracovat a na jeho schopnosti soustředit se na fixační bod a na terapeutova slova. Strach na operačním sále značně zvyšuje sugestibilitu.

Hypnóza se nejčastěji navozuje uspávací metodou a metodou stupňování náročnosti bdělých sugescí Při uspávací metodě se hypnotizér snaží vyvolat u pacienta ospalost a únavu.

Instrukce:
Pohodlně si lehněte a uvolněte všechno svalstvo. Vidíte ten lesklý korálek nad vámi? Obraťte oči vzhůru a dívejte se na něj. Dívejte se na něj upřeně a poslouchejte, co vám říkám. Nic nedělejte a počkejte, co se bude dít. Začnete se postupně cítit unavený, bude se vám chtít spát, vaše víčka budou těžknout, budete se cítit stále unavenější a ospalejší. Všimněte si, jak se korálek mění, jak svítí, jak je chvílemi zamlžený, chvílemi jasný. Vaše oči se budou cítit unavené a bude se vám chtít je zavřít. Oči se brzy zavřou samy od sebe. Víčka těžknou. Budou stále těžší a těžší, potáhne je to dolů, chtějí se zavřít. Tíha v celém těle se zvětšuje. Ruce a nohy jsou těžké jako bez vlády. Jste unavený jako po těžké práci. Začínáte se cítit malátný a ospalý. Dýcháte volně a zhluboka. Jste čím dál tím ospalejší a malátnější. Vaše víčka se stávají těžšími, jsou stále víc těžká a unavená. Ospalost je větší, víčka jsou těžká, zavírají se. Ospalost, únava, tíha…. Chce se vám spát. Jste klidný, uvolněný, ospalý. Soustřeďte své myšlenky na to, co říkám. Budete ještě malátnější a ospalejší. Brzy budete hluboce spát, ale budete mě stále slyšet. Neprobudíte se, dokud vám neřeknu. Za chvíli začnu počítat od jedné do dvaceti. Jak budu počítat, ucítíte, že se ponořujete víc a víc do hlubokého spánku, ale budete schopen dělat vše, co vám řeknu, aniž se probudíte. Jedna. Upadáte hlouběji do spánku....dvě....dolů do hlubokého, hlubokého spánku....tři, čtyři...spíte hlouběji a hlouběji..pět, šest, sedm..ponořujete se do hlubokého, hlubokého spánku. Nic vás nebude rušit…Budete naslouchat mému hlasu a prožívat co vám říkám. Osm, devět, deset..... stále hlubší spánek…jedenáct, dvanáct, třináct....ačkoliv hluboce spíte, jasně mě slyšíte. Čtrnáct, patnáct..hluboce spíte..šestnáct, sedmnáct, osmnáct..hluboký spánek, pevný spánek. Nic vás neruší. Budete prožívat různé věci, o kterých vám řeknu, abyste je prožíval. Devatenáct, dvacet.....hluboce spíte! Nevzbudíte se, dokud vám neřeknu. Po ukončení tohoto postupu je možno zadávat terapeutické sugesce.

Na závěr sezení provedeme dehypnotizaci - ukončení hypnózy.

Instrukce:
Jste stále ponořen do hypnózy. Za chvíli se vrátíte do normálního bdělého stavu. Všechny příznaky vyvolané v hypnóze zcela zmizí, jen pocit příjemného uvolnění a klidu zůstane. Po probuzení se budete cítit příjemně, v dobré, spokojené náladě. Budu počítat od deseti do nuly a přitom se úplně probudíte. Deset, devět....únava a ospalost se ztrácí…Osm, sedm..tíha z těla mizí…šest,pět.....do svalů se vrací energie a síla... čtyři, tři....cítíte se aktivní a svěží…dva....jasně si uvědomujete své okolí…jedna....víčka jsou lehká, uvolňují se a otvírají se. Nula....jste úplně probuzený, cítíte se příjemně. Jste úplně vzhůru!

V případě neúspěchu opakování dehypnotizace můžeme vzniklý stav akceptovat a sugerovat instrukci „hypnotický stav přejde postupně v normální spánek, ze kterého se sám probudíte.“

Metoda stupňované náročnosti bdělých sugescí je direktivní formou navození hypnózy
Při této metodě hypnotizér vystupuje v aktivní direktivní roli. Využívá se při ní pacientovy základní sugestibility k uskutečnění některých jednodušších sugescí, k vystupňování sugestibility, k dosažení silného vlivu terapeuta na pacienta. Hypnotizace je rychlá, sugesce následují rychle za sebou, a to tónem, který nepřipouští jejich neuskutečnění.

Instrukce:
Uvedu vás do hypnózy, ve které budete zcela pod mým vlivem, dokud vás z tohoto stavu opět nevyvedu. Než napočítám do tří, budete ve stavu hluboké hypnózy, zcela pod mým vlivem, vše, co řeknu, se ihned uskuteční, přitom nebudete ospalý, ale budete zcela aktivní. Jedna...dvě...tři... Jste v hluboké hypnóze.

Je žné pokračovat v terapeutických sugescích při trvale otevřených očích pacienta a hypnózu ukončit dehypnotizací, nebo příkazem, aby si lehl a spal. Jestli-že není osoba dostatečně hypnabilní, doporučuje se využívat uspávací techniku.

Znecitlivění pomocí hypnotické sugesce se využívá v chirurgii, ortopedii, a to buď jako doplněk některého z typů anestézie, nebo jako jediná metoda – především u menších zákroků, kde užití běžné anestézie je ze zdravotních důvodů pro pacienta riskantní. S úspěchem se jako doplněk svodné anestézie využívá v plastické chirurgii, mikrochirurgii nebo traumatologii. Její využití je možné i u popálenin, zvláště při bolestivých převazech.

Využití relaxačních technik

Pojem relaxace rozumíme psychické i fyzické uvolnění
Relaxace je psychofyziologický stav intenzivní regenerace organizmu, kdy dochází k posílení imunitního systému, ke zpomalení látkové výměny a k hloubkové regeneraci buněk, zejména nervového systému.

Relaxace spolu se správným dýcháním patří k nejúčinnějším způsobům neutralizace negativních účinků stresu způsobeného bolestí.
V relaxovaném stavu dochází k celé řadě tělesných změn. Tyto změny jsou svým charakterem naprosto opačné tělesným změnám, které vyvolává bolest. V průběhu relaxace se aktivuje parasympatická větev vegetativního nervového systému, při bolesti je naopak aktivován sympatikus. Dýchání se zpomaluje a prohlubuje, snižuje se spotřeba kyslíku a výdej kysličníku uhličitého. Snižuje se také krevní tlak a puls a zpomaluje se celkový metabolizmus. Dochází i k biochemickým změnám - zvyšuje se produkce některých neurotransmitterů, zejména serotoninu, který pozitivně ovlivňuje náladu i pocity klidu a spokojenosti.

V současné době existuje velké množství různých způsobů relaxace, jejichž cílem je dosažení alfa vln a dalších biologických změn typických pro tento stav.Vyjmenujme alespoň některé:

• Způsoby relaxace na bázi svalového uvolnění, ř. masáže, akupresura, reflexní terapie.
• Relaxace na bázi dechových cvičení např. koncentrace na volný, přirozený průběh dechu, plný jógový dech.
• Relaxačně koncentrační metody, např. Schulzův autogenní trénink, meditace.
• Relaxačně imaginativní metody, např. tvůrčí představivost
• Technologické postupy na bázi vizuální nebo sluchové stimulace, ř. biofeedback

Koncentrace na průběh dýchání je jeden z nejlehčích a nejrychlejších způsobů, jak snížit stres
Dechová cvičení doporučujeme realizovat vsedě nebo ve stoji, páteř má být vzpřímená. Obecně při těchto cvičeních platí, že doba nádechu má vzrůstat a jeho síla se má zmenšovat. Důležitý je interval nedýchání mezi nádechem a výdechem a mezi výdechem a nádechem. V ideálním případě by měly všechny fáze trvat asi čtyři sekundy: a) 4 s – pomalý nádech, b) 4 s – zadržet (tonizující účinek), c) 4 s - pomalý výdech, d) 4 s – zadržet (uklidňující účinek). Jednou z technik dechového cvičení, která je často užívána, je úplný jógový dech. Cílem této techniky je osvojení schopnosti dýchání celými plícemi se zapojením všech způsobů dýchání: břišního, hrudního a podklíčního.

Autogenní trénink (AT) se považuje za nejrozšířenější relaxační autoregulační metodu současnosti
Jedná se o psychofyziologickou metodu, která umožňuje člověku regulovat (řídit) psychické i fyzické funkce, jež jsou nepřístupné přímému ovlivňování vůlí. Autogenní trénink využívá vzájemnou provázanost duševního i tělesného dění. Na rozdíl od jiných relaxačních metod umožňuje AT cílenou přípravu na konkrétní stresové situace (například při přípravě na plánovanou operaci apod.).
Při AT se doporučuje poloha vleže. Pacient leží na zádech, ruce spočívají asi na šíři dlaně podél těla, v loktech mírně pokrčené. Nohy jsou mírně od sebe, špičky vytočeny ven. AT se skládá ze šesti postupných základních cviků, a to z koncentrace na představy:

• Pocitu tíže v rukou a nohou
• Pocitu tepla v končetinách
• Pocitu klidného tepu srdce
• Klidného dechu
• Pocitu tepla v břišní dutině
• Pocitu chladu na čele

Vyšší stupeň AT je ve své podstatě technikou řízené imaginace.

Skládá se např. z následujících cvičení:
• Koncentrace na zážitek barvy
• Vyvolání živé představy určitých předmětů (konkrétních, později abstraktních)
• Zpřítomnění vlastních zážitků
• Kladení si otázek o motivaci, sebereflexe
• Vytvoření formulovaných předsevzetí a jejich vštěpování

Vyšší stupeň AT lze doplnit i o další imaginativní cvičení ,například o imaginaci výstupu na horu, mořské pláže, sestupu do mořské hlubiny, procházky lesem, pohledu na západ slunce a mnoho dalších.
AT je vhodný téměř pro každého a lze jej provádět již od šesti let až do stáří. U starších osob je průběh nácviku obvykle pomalejší. Základním předpokladem na straně pacienta je jeho motivace ke zlepšení stavu.

Tvůrčí představivost je technikou určenou ke zvýšení porozumění svému psychickému a fyzickému fungování
Vizualizaci praktikujeme před spaním nebo ráno po probuzení, kdy je naše tělo i mysl uvolněnější.

Instrukce:
Představte si sebe samého v nějakém krásném přírodním prostředí (louka, les, místo, které vám připomíná dětství či dovolenou, místo plné harmonie a klidu). Jste na tom místě. Prozkoumejte své okolí. Všimněte si všech viditelných detailů. Podívejte se před sebe… pak vpravo, vlevo…Pokud se dobře soustředíte, možná zaslechnete i zvuky (zpěv ptáků, šum stromů, šumění vln…). Možná ucítíte vůni květů, pocítíte teplo slunečních paprsků. Můžete se dotknout trávy nebo cítit sypkost teplého písku…Nyní můžete silou své představivosti provést na místě odpočinku takové změny, aby jste se cítili co nejlépe (můžete si postavit dům, zavěsit houpací síť, celý prostor obklopit zlatavým světlem bezpečí). Vychutnávejte chvíli odpočinku a klidu, který vás obklopuje a prostupuje. Od této chvíle je to vaše osobní vnitřní útočiště, do kterého se můžete kdykoliv vrátit. Odpočinek v něm bude vždy uklidňující a ozdravující.

K zvládnutí chronické bolesti se využívají i následující techniky řízené imaginace:
• Vizualizace léčivých schopností vlastního těla
  (uvolnění pomocí základní relaxace, představa léčivých sil těla ve zdroji problému, léčivé síly tato místa uvolňují, bolest a nepříjemné pocity ustupují až úplně mizí).
• Komunikace s bolestí.
• Tato technika je variantou rozhovoru s vnitřním rádcem. (uvolnění pomocí základní relaxace, představa bolesti jako konkrétní bytosti, navázání rozhovoru s touto bytostí, dotaz proč přišla, jaký smysl má její přítomnost – důležité je naslouchat odpovědím. Zeptáme se, co je potřeba udělat, aby odešla. Po ukončení se má pacient řídit instrukcemi, které obdržel v rozhovoru s bolestí a všímat si, zda se poté bolest zmírnila).
• Vizualizace bolesti (uvolnění pomocí základní relaxace, soustředění se na bolest, její co nejasnější představa, například v podobě červené koule, přenesení této představy do prostoru mimo tělo, asi tři metry od sebe. Pracujeme s touto představou, zvětšujeme ji jako míč, zmenšujeme jako zrnko a pak jí ponecháme volnost (jakou velikost chce). Změníme barvu představy například na růžovou, modrou, vrátíme ji pak tam, odkud byla vzata, a sledujeme, zda se bolest zmenšila).