Leukemie - zbytečné tabu

Upravený a zkrácený záznam živé diskuse (chatu) s panem as. MUDr. Robertem Pytlíkem z I. interní kliniky VFN, která proběhla ve čtvrtek 21. února 2002 mezi 12. a 14. hodinou na www.ordinace.cz

Moderátor: Vítám pana doktora Pytlíka v dnešní živé diskusi. Začnu hned otázkou hodnou laika: co to leukemie je, jak k ní člověk přijde a je-li vyléčitelná?

MUDr. R. Pytlík: Leukémie je souhrnné označení pro nejrůznější choroby krvetvorby. Samo o sobě toto slovo obsahuje tak málo informací, jako když o někom řekneme, že má "nemocné srdce". Na rozdíl od srdečních onemocnění se ovšem jedná o choroby poměrně vzácné a proto - opět na rozdíl od srdečních chorob jim nelze nijak předcházet. S trochou nadsázky lze říci, že "leukémie" si každý rok vyberou zhruba jednoho člověka z deseti tisíc a ten nově onemocní. S vyléčitelností je to podobně složité. Jsou leukémie, které se vyléčit dají (90% dětí s akutní lymfoblastovou leukémií má 90% naději na uzdravení), jiné se sice vyléčit nedají, ale člověk s nimi může žít léta i desítky let bez výrazných omezení.

MUDr. R. Pytlík: Zatím se zdá, že debata příliš nepokračuje.

Moderátor: Nikoho k dotazům nutit nelze. Mohou tedy i pasivně přihlížet. Třeba se později někdo osmělí nebo inspiruje.

MUDr. R. Pytlík: Snad máte pravdu, ale pohled na několik řádků informací na graficky poměrně fádní internetové stránce mi nepřipadá příliš inspirativní. Takže: Leukémie se dělí podle průběhu na akutní a chronické, podle krvinek, z nichž vznikají, na lymfatické a myeloidní.Chronické leukémie jsou konvenční léčbou (tj bez transplantace kostní dřeně) nevyléčitelné, akutní leukémie jsou vyléčitelné běžnou chemoterapií, i když u části pacientů se tato choroba dříve či později vrátí.

Moderátor: Jak k leukemii mohu přijít? Dílem asi dědičně, někdy si ji ale lze i přivodit, že?

MUDr. R. Pytlík: Dědičné leukémie sice existují (nebo "shluknutí" případů v jedné rodině, které nelze považovat za náhodné), ale většinou platí to, co bylo řečeno dříve: leukémie je vzácná nemoc a účinná prevence proti ní neexistuje. Dosud nebylo prokázáno, že by si někdo přivodil leukémii nadměrným stresem, špatnou výživou či jakkoli jinak. Pouze u malého množství pacientů (a to ještě výhradně v Japonsku a karibské oblasti) může vzniknout leukémie v podstatě jako "virové" onemocnění. Jinak jsou obviňovány nejrůznější rizikové faktory, které mohou k leukémii přispět, nejčastěji - jak jinak -- kouření. Důležitější než otázka, jak k leukémii člověk přijde je to, jak jí poznat. U chronických leukémií v poslední době narůstá počet případů, kdy jsou pacienti diagnostikováni zcela "náhodně", na základě vyšetření krevního obrazu před operací aj. Většinou je to ovšem tak, že pacient přijde k lékaři proto, že je mu špatně. U chronických leukémií převažují obecné příznaky jako slabost, únava, někdy zvětšení mízních uzlin, akutní leukémie začínají nejčastěji jako banální infekce. Obecně platí, že jestliže běžná chřipka či angína neustoupí po dvou či třech týdnech či po první linii antibiotik, měl by lékař provést alespoň krevní obraz a sedimentaci. I zde ovšem platí, že jen nepatrná část takovýchto pacientů bude mít leukémii!

Moderátor: Jestli je příznakem leukémie únava, tak ji mám osobně už sto let. Tím spíš narážím na problém dnešní doby, stress, honičky, člověk je unaven tak, že ani neusne a je to vinou práce a ne leukémie.

MUDr. R. Pytlík: Jo, to s tou únavou mi připomíná J.K. Jerome, který si vyhledal v knihovně lékařskou knihu a zjistil, že má úplně všechno kromě sklonu k samovolným potratům... Máte pravdu. Možná bych mohl inzerovat nějaký superzázračný lék .. ale když se ti lidé ani nepřihlásí, tak se o tom ani nedozvědí...

Moderátor: Transplantace kostní dřeně: zajímalo by mě, jak se provádí - těžko si lze představit, že nemocnému vyškrabete tu, co má a jinému ji vezmete a "přesadíte". Chápu to dobře, že "naočkujete" zdravou do nemocné a ta zdravá už sama nemocnou pobije?

Je těžké najít dárce. Když už se sežene, proč někdy přesto transplantace nevyjde? Je to reakcí organismu na cizí nebo shoda nebyla OK nebo je v tom ještě něco?

MUDr. R. Pytlík: Transplantace: v podstatě to chápete správně. Nemocnému dřeň netřeba vyškrabovat, dá se zničit chemoterapií a ozářením. Zdravému dárci se pak odebírá tzv. kostní krev (krev smíšená s dření) z kyčelní kosti nebo se dají krvetvorné buňky nasbírat i z krve, po určité přípravě. Co se týče hledání dárce, je to opravdu problém. Tuhle jsme se studenty vypočítali, že jen asi 15 % pacientů s chronickou myeloidní leukémií vůbec k transplantaci dospěje, ovšem částečně též proto, že jsou vysokého věku. Obecně nejlepším dárcem je vlastní sourozenec. Tady narážíme na problémy malých rodin v Čechách, protože tady jsou průměrně dva sourozenci v rodině a když jeden onemocní, je pravděpodobnost, že ten druhý bude shodný, přesně 25 %. Takže celkem asi třetina lidí má shodného sourozeneckého dárce. Pro další třetinu se podaří najít dárce v registrech kostní dřeně

MUDr. R. Pytlík: To, že transplantace někdy nevyjde, je dáno dvěma důvody. Jednak se vzácně (u jednoho člověka ze čtyř nebo z pěti odtransplantovaných) může choroba vrátit i po transplantaci, jednak dochází k reakci - a teď pozor!! ne pacienta, ale krvinek dárce na neznámé molekuly v organismu pacienta. Tím vzniká takzvaná reakce štěpu proti hostiteli, která poškozuje životně důležité orgány. Dá se léčit v podstatě tím, že potlačujeme imunitu (které pacient po transplantaci právě pracně znovu nabyl), čímž se zvyšuje riziko infekcí atd. Celkem dalších 10-25 % lidí zemře v důsledku těchto komplikací, takže transplantací vyléčíme asi 60% nemocných transplantovaných, řekněme, pro chronickou myeloidní leukémii. U akutní leukémie je to složitější. Řekneme-li si, že do remise (tj. do stavu, kdy je pacient bez známek onemocnění a je vůbec možné ho transplantovat) se dostane 80 % pacientů a 60% z nich bude vyléčeno po transplantaci, musíme si uvědomit, že bez transplantace by jich bylo vyléčeno jen zhruba o 10-20% méně. Takže u akutních leukémií transplantace kostní dřeně nejsou tak zcela jednoznačné. Pochopitelně hodně záleží na individuálním pacientovi, jeho konkrétní prognóze, existenci vhodného dárce apod.

MUDr. R. Pytlík: Hodně se teď mluví o léku Glivec, což je teprve druhý (a první zcela racionálně vyrobený) lék, který zasahuje přímo do molekulární podstaty vzniku leukémie. Podle všeho se zdá, že to bude lék velmi účinný a možná že se v průběhu několika let pohled na transplantace konkrétně u chronické myeloidní leukémie zcela změní. Problém tohoto léku je právě v jeho "chytrosti". Působí přesně, cíleně, s malým množstvím nežádoucích účinků - ale právě jen na jednu jedinou chorobu, chronickou myeloidní leukémii, kterou nově onemocní jeden člověk ze sta tisíc za rok

tomas v.: Dobry den, Rad bych se zeptal na transplantaci vlastnich perifernich kmenovych bunek. Pouziva se u leukemii? Provadi se u nas? Je to standardni metoda? Dekuji

MUDr. R. Pytlík: Děkuji za dotaz. Autologní transplantace periferních kmenových buněk se v léčbě leukémií používá a v Čechách se na řadě center provádí. Dá se říci, že je to standardní metoda a rozhodně ne horší než běžná chemoterapie. Otázka je, do jaké míry je lepší. Na to bohužel neumím odpovědět, protože to záleží na konkrétním léčebném protokolu (tj. na celém systému, kterým je pacient léčen před transplantací). Také záleží na tom, o jakou leukémii se jedná. U akutní myeloidní leukémie bych u ní u pacienta bez dárce jistě uvažoval, u akutní lymfoblastové leukémie je důležitá tzv. dlouhodobá udržovací léčba - a právě autologní transplantace značně snižuje snášenlivost této udržovací léčby.

tomas v.: dekuji, jake vekove skupiny a jaka pohlavi leukemie a dalsi nadorova onemocneni krve postihuji?

Moderátor: Připadá mi to jako neskonalá drzost tato moje povinnost upozornit, že se blíží konec. Omlouvám se, zbývá asi 10 minut

MUDr. R. Pytlík: Tomášovi. U akutní lymfoblastové leukémie tvoří zhruba 60% pacientů děti do 12 let. U akutní myeloidní leukémie naopak pravděpodobnost onemocnění stoupá s věkem, asi polovina všech nemocných je starší než 65 let. U chronických leukémií je to obdobné jako u akutní myeloidní l. - i zde je věk průměrného nově diagnostikovaného pacienta 60-65 let. Co se týče pohlaví, nejsou výrazné rozdíly, i když třeba chronická lymfatická leukémie postihuje o něco více muže. Rozdíl je v tzv. leukémii z vlasatých buněk (jedna z chronických leukémií s poměrně příznivým průběhem), která postihuje muže mnohem častěji než ženy.

Diagnóza leukémie - jak se s ní vyrovnat?

Ačkoli v posledních letech došlo k velkému pokroku v léčbě leukémií, celá řada otázek zůstává nevyjasněná. Odpovědi můžete najít i v našem videu věnovaném této nemoci:

MUDr. R. Pytlík: Takže už zbývá jen Dana, none (nejsem si jist, jestli jsem se takto nepřilásil jako první já) a moderátor. No aspoň nebude moc zklamaných lidí, na jejichž dotazy jsem nestihl odpovědět

Moderátor: Stejně se mi s Vámi hezky povídalo

Moderátor: No, je mi to moc líto, ale ve chvíli, kdy se zdá, že se debata přecejen trochu rozjela, musím dát echo ke konci. Neúprosný čas k diskusi vyčleněný se již pomalu naplnil. Prosím o poslední dotaz a odpověď. Zároveň chci poděkovat panu doktorovi za trpělivost a humor, s nímž se vrhl do boje s mlčící většinou. Doufám, že Vás to neodradilo a někdy se tu znovu sejdeme. Pak mé díky směřuji těm, kteří se zbavili ostychu a zeptali se. Zdravím všechny.

MUDr. R. Pytlík: Děkuji za vlídné přijetí a snad někdy nashledanou ve větším počtu. Ještě cca 2 minuty počkám, neobjeví-li se ten poslední dotaz

Moderátor: Je nějaká klesající tendence onemocnění v souvislosti s vyléčenými případy? MUDr. R. Pytlík: Takže příležitost k optimistickému zakončení: Počet nově diagnostikovaných pacientů je zhruba stabilní, ale jejich šance na vyléčení a/nebo aspoň podstatné prodloužení života je dnes větší než kdykoli jindy. Jen malý příklad: před dvaceti lety bylo vyléčených pacientů s akutní myeloidní leukémií méně než 10%, dnes je to skoro polovina. Před čtyřiceti lety se podařilo vyléčit zhruba 15-20% dětí s lymfoblastovou leukémií, dnes téměř 90%. Snad se to bude zlepšovat! Držme si palce a nashledanou!!

Moderátor: Na shledanou.