Léky užívané u žaludečních vředů

Podle způsobu účinku lze léky používané u žaludečních a dvanáctníkových vředů rozdělit do následujících skupin:
- antacida, která neutralizují kyselinu chlorovodíkovou v žaludku;
- cytoprotektiva, která chrání buňky sliznice trávicího traktu;
- léky tlumící sekreci žaludeční kyseliny chlorovodíkové;
- antibiotika používaná k případné eradikaci Helicobacter py­lori.

Antacida

Patří do skupiny léků, které neutralizují v žaludku již přítomnou kyselinou chlorovodíkovou. Kromě toho mají i menší efekt cytoprotektivní, neboť pozitivně ovlivňují sekreci slizničních prostaglandinů.

Dle způsobu účinku dělíme antacida na reaktivní a adsorpční. Reaktivní antacida přímo neutralizují žaludeční kyselinu, adsorpční antacida tvoří s žaludeční kyselinou komplex, kterým je kyselina solná vyvázána.

Adsorpční antacidaobsahují sloučeniny hliníku a jejich podání vede u některých osob k obstipaci. Další možnou složkou této skupiny jsou sloučeniny hořčíku, což je příčinou jejich projímavého efektu. Optimální jsou proto ta adsorpční antacida, kde se obě složky kombinují.

Hlavní účinnou složkou reaktivních antacid je kalciumkarbonát. Reaktivní antacida, která přímo reagují s přítomnou žaludeční kyselinou za vzniku slabé kyseliny uhličité a iontů sodíku, se proto nehodí k dlouhodobému podávání. Hlavním nebezpečím při plné a dlouhodobé medikaci je vznik metabolické alkalózy. Proto jsou indikována k medikaci krátkodobé, tj. ke zvládnutí akutních příznaků spojených s hyperaciditou.

Obecně platí, že antacida jsou vhodným lékem především k potlačení symptomů, jako jsou pyróza, bolesti epigastria při hyperaciditě. Podmínkou dosažení plného léčebného efektu těchto léků, vzhledem ke krátké době vlastního účinku, je podávání v krátkých časových intervalech mezi jídly. Tento fakt je činí nevhodnými pro dlouhodobou terapii.

Na našem trhu je celá řada preparátů. Velice dobře tolerovaným a terapeuticky efektivním lékem je např. Maalox, dostupný jak ve formě tablet, tak emulze. Avšak i zde platí, že účinné dávkování je 6--8krát denně mezi jídly. Z dalších léků je často používán Anacid susp. a Anacid compositum susp. Podobné složení má Muthesa susp. Zřejmě na našem trhu nejdéle používaným antacidem je Gastrogel tbl. Lék je velice účinný při symptomech překyselení žaludku, pro dlouhodobou medikaci je však nevhodný.

Z reaktivních antacid je mezi laickou veřejností dobře známá <> (natrii hydrogenocarbonas). Její podání vede velice rychle k úlevě při známkách překyselení, ale působí velmi krátkou dobu a po odeznění účinku se objevují bolesti břicha, flatulence a rychle se vrací hyperacidita a s ní známky překyselení. Vzhledem k možnému vzniku metabolické alkalózy je dlouhodobá medikace riziková.

Oblíbená jsou antacida, která se žvýkají nebo cucají v ústech. Mezi ně patří Antacidum-Rennie tbl. a různě ochucený Tums tbl. Rovněž pro tato antacida platí, že efektu je dosaženo při užívání 1--2 tbl. 6--8krát denně. Obecně platí, že antacida se dnes v terapii vředové nemoci prakticky neužívají.

Cytoprotektiva

Primárně vedou k vytvoření mechanismů chránících integritu žaludeční sliznice. Do této skupiny léků patří:
- bizmutové soli;
- sukralfát;
- syntetické prostaglandiny.

Bizmutové preparátyjsou v gastroenterologii jedním z nejdéle používaných léků. Po dobu několika století byl bizmut využíván v terapii průjmů. V současné době je používán v terapii vředové nemoci. V prvých eradikačních schématech při infekci H. pyloribyl základním lékem, avšak po počátečním častém terapeutickém využití je dnes používán spíše výjimečně.

Při dlouhodobém podávání mají více vedlejších účinků než ostatní podobně učinkující léky; zvláště časté bývají např. nauzea a zvracení. V době, kdy byly léky obsahující bizmut používány v eradikační terapii, byly právě jejich nežádoucí účinky důvodem k přerušení léčby až u 25 % nemocných. Bizmutové preparáty nejsou navíc vhodné při selhání ledvin, určité opatrnosti je třeba také u těhotných a během laktace. Jestliže lékař předepíše lék s bizmutem, vždy musí pacienta upozornit, že medikace vede ke zbarvení stolice do černa.

Sukralfátje v terapii vředové nemoci velice účinný. Základem léku je komplex soli hliníku a sulfatované sacharózy. Stejně jako bizmutové preparáty ovlivňuje resorpci některých léků, proto je nutné tyto léky aplikovat v odstupu 1--2 h. Vzhledem k tomu, že plná funkce sukralfátu je podmíněna kyselým žaludečním prostředím, jsou v terapii vředové nemoci nevhodné kombinace sukralfátu s léky, které produkci kyseliny solné tlumí (antagonisté H2-receptorů, PPI).

Sukralfát je vhodný v terapii jak žaludečního, tak duo­denálního vředu. Vzhledem k dobré snášenlivosti je možno jej použít i v prevenci recidivy vředové nemoci. Na našem trhu jsou k dispozici léky na bázi sukralfátu ve formě tablet, jako suspenze v sáčcích či granule (Sucralbene, Ulcogan, Venter).

Syntetické prostaglandiny se v terapii akutní vředové nemoci nepoužívají. Řada studií totiž prokázala, že nejsou terapeuticky účinná. V současné době jsou tyto léky indikovány v prevenci poškození integrity žaludeční i duodenální sliznice, ke které dochází v souvislosti s podáním některých léků, především nesteroidních antirevmatik.

Léky tlumící sekreci žaludeční kyseliny chlorovodíkové

V současné terapeutická strategii vředové nemoci se používají léky, které mohou velice efektivně ovlivnit různé mechanixmy sekrece. Z praktického hlediska se tato léková skupina dělí na:
- antagonisty H2-receptorů;
- antagonisty M3-receptorů (selektivní parasympatoly­tika);
- inhibitory tzv. protonové pumpy (často se označují jako PPI);
- antagonisty gastrinových receptorů (z terapeutického hlediska nemají význam).

Antagonisté H2-receptorů (H2-blokátory)

Rok 1972 je nepochybně přelomem v terapii vředové nemoci, protože byly poprvé identifikovány a následně i blokováním receptorů, konkrétně receptoru histaminového, terapeuticky ovlivněny funkce žaludeční parietální buňky.

Terapie antagonisty H2-receptorů je zatížena některými komplikacemi, které jsou vyšší u preparátů starší generace. Nejvýraznější jsou u cimetidinu, nejméně často se popisují u famotidinu a roxatidinu. Kromě bolestí hlavy, průjmů, občasného zhoršení abdominálních bolestí jsou významným vedlejším efektem terapie vznik gynekomastie, poruchy libida a ovlivnění resorpce a eliminace některých léků, např. warfarinu, teofylinu nebo digoxinu. U některých osob je podávání antagonistů H2‑receptorů spojeno s přechodnou elevací jaterních testů a kreatininu. Léčba novými antagonisty H2-receptorů, např. famotidinem, je doprovázena vedlejšími příznaky jen v několika procentech případů, většinou počet nepřesáhne 3--4 %.

Antagonisté H2-receptorů mají poměrně vysokou efektivitu, pokud se týká zhojení duodenálních vředů; čtyřměsíční terapie zhojí až 80 % všech vředových lézí. Poněkud nižší je efektivita u vředů žaludečních, kde doba léčení je většinou osmitýdenní a zhojení nastává v 70 % případů.

Z antagonistů H2-receptorů jsou u nás nejčastěji používány:

Cimetidin -- nejméně účinný ze všech antagonistů H2‑receptorů, má přitom nejvyší frekvenci vedlejších příznaků. Zvláště časté jsou bolesti hlavy, nauzea, průjem, u starších osob zmatenost, exantém. Cimetidin je kontraindikován při přecitlivělosti na základní substanci, opatrnosti je třeba při těžší funkční poruše jater a ledvin, v graviditě a laktaci. Cimetidin je na trhu např. pod firemním názvem APO-Cimetidin, Belomet, Primamet.

Ranitidin -- u nás zřejmě nejvíce předepisovaný antiulcerózní lék. Má nepochybně větší účinnost než cimetidin, podobné vedlejší účinky jsou přitom mnohem méně časté. K dispozici jsou např. preparáty Ranital, Ranisan, Ulcosan nebo Zantac.

Famotidin -- novější lék než ranitidin, má poměrně málo vedlejších účinků a oproti ranitidinu se vyznačuje delším efektem při potlačení sekrece žaludeční kyseliny solné. Je účinný v jedné denní dávce a na rozdíl od ranitidinu nepotlačuje žaludeční alkoholdehydrogenázu. Stejně jako u ostatních antagonistů H2-receptorů je třeba opatrnosti u osob s ledvinnou nedostatečností a jaterním onemocněním. Doporučuje se snížit dávku. Na trhu jsou k dispozici např. preparáty Famosan, APO-Famotidine, Quamatel a Ulfamid.

Nizatidin - jeho nevýhodou je vyšší cena. Proto se u nás příliš neuplatňuje -- cena nevyrovná malý rozdíl v účinnosti proti např. ranitidinu. U nás je registrován pod firemním názvem Axid.

Antagonisté H2-receptorů jsou u nás stále neobyčejně často předepisovanou lékovou skupinou. Jejich výhodou je nepochybně cena, nevýhodou ovšem postupné snižování inhibičního účinku na sekreci HCl v čase.

Neobyčejně zajímavá je kombinace antagonisty H2-receptorů s bizmutem. Jedná se o komplex ranitidinu a citronanu bizmutitého v jedné tabletě. Využívá se tak kombinace antagonisty histaminu na H2-receptorech a vlivu bizmutu na eradikaci H. pylori. Lék pod názvem Pylorid je v kombinaci s jedním antibiotikem poměrně úspěšnou modifikací v eradikaci H. pylori a samozřejmě i v terapii peptických vředů.

Selektivní blokátory muskarinových receptorů (selektivní parasympatolytika)

Tato léková skupina se dnes již v terapii peptických vředů používá velmi málo. Prakticky jediným zástupcem je pirenzepin, který kromě blokování M3-receptorů působí cytoprotektivně, protože zlepšuje krevní cirkulaci ve sliznici a ovlivňuje sekreci slizničních prostaglandinů. Lék je poměrně dobře snášen, někteří nemocní ale i přes jeho selektivní receptorové působení udávají nápadnou suchost v ústech, starší muži mohou pociťovat poruchy mikce, ojediněle i poruchy akomodace. Pirenzepin se vyznačuje poměrně dobrou úspěšností v hojení vředů duodenálních, menší efekt je u vředů žaludečních. Na našem trhu je pirenzepin pod názvem Gastrozepin tbl.

Inhibitory protonové pumpy

Inhibitory protonové pumpy (PPI) mají mohutný efekt na potlačení sekrece žaludeční kyseliny solné (chlorovodíkové). Zablokováním protonové pumpy dochází k výslednému efektu bez ohledu na druh sekrečního podnětu. Inhibitory protonové pumpy mají proti receptorovým blokátorům některé významné odlišnosti:

• Délka účinku je významně delší než např. u antagonistů H2-receptorů.
• Efekt je mohutnější než u antagonistů H2-receptorů. Např. 20 mg omeprazolu, což je základní dávka, potlačí sekreci žaludeční kyseliny až na jednu pětinu normální sekrece po dobu přibližně 14--16 h.
• Ovlivnění symptomů pomocí PPI nastává rychleji než po antagonistech H2-receptorů.

Prvním lékem, který byl v 80. letech uveden na trh, byl omeprazol. Firemní název zněl Losec. Dnes se jedná o nepochybně ve světě nejrozšířenější lék v terapii vředové nemoci; odhaduje se, že byl předepsán více jak sto miliónům osob.

Omeprazol -- a to platí obecně pro inhibitory protonové pumpy -- je velice dobře snášen. Při dodržování doporučených dávek jsou vedlejší účinky minimální a jejich charakter je podobný nežádoucím účinkům blokátorových receptorů. Kromě preparátu Losec jsou k dispozici např. Helicid cps., Ultop cps. a Gasec-20 cps.

Účinnost omeprazolu v terapii vředové nemoci, a to se týká i ostatních léků ze skupiny PPI, je neobyčejně vysoká. Za 4 týdny je zhojeno přibližně 92--95 % vředů dvanáctníkových a 80 % vředů žaludečních. Výhodou je, že doba léčení žaludečních vředů je výrazně kratší než při terapii antagonisty H2-receptorů nebo sukralfátem, a podstatné rovněž je, že vředy, které se nepodařilo zhojit terapií antagonisty H2-receptorů, lze u části nemocných zhojit právě blokátory protonové pumpy.

Z dalších inhibitorů porotonové pumpy je používán pantoprazol, na našem trhu pod názvem Controloc. Účinnost má shodnou s omeprazolem. Na teoretické úrovni je možnou výhodou selektivnější metabolismus játry, a tím menší lékové interakce, které jsou však z klinického pohledu, podobně jako u omeprazolu, nevýznamné. Lansoprazol není na našem trhu rozšířen, indikace má shodné s omeprazolem, účinnost je rovněž shodná s výše uvedenými léky této skupiny.

Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
převzato z knihy "