Epilepsie se nemusí projevovat jen záchvaty s křečemi, ale i bolestí břicha, brněním či závratí.
Nemocnice Na Homolce navíc nabízí možnost odstranění patologického ložiska v mozku, odpovědného za epileptické záchvaty, nejen klasickou operací, ale i minimálně invazivním stereotaktickým zákrokem z drobného návrtu lebky. Tento zákrok je určen pro pacienty s epilepsií, u kterých záchvat vzniká v ložisku ve spánkovém laloku. Po operaci asi 70 % nemocných zcela ztratí záchvaty.
Čtěte také: První pomoc při epileptickém záchvatu
Epilepsie
Epilepsie je jedno z nejčastějších neurologických onemocnění. Nejde o jednu chorobu, ale o souhrnné pojmenování mnoha nemocí, jejichž společným projevem je výskyt epileptických záchvatů. Během života se epilepsie objeví u 6 z 1000 osob a každý rok je epilepsie nově diagnostikována u 45 ze 100 000 lidí.
Epileptický záchvat je náhle vznikající a většinou náhle končící porucha vědomí nebo chování, která je podmíněna epileptickým výbojem v mozku. Mozkové buňky jsou uzpůsobeny tak, aby na reakce přicházející ze smyslových orgánů či z okolních buněk odpovídaly elektrickými výboji. Pokud mozkové buňky začnou vytvářet elektrické výboje nekontrolovaně, může to mít za následek epileptický záchvat. Záchvaty trvají obvykle do dvou minut a někdy mohou být následovány pozáchvatovým stavem (např. se zmateností či přetrváním neurologických příznaků).
Projevy epileptických záchvatů jsou mnohotvárné a liší se případ od případu a někdy i při různých záchvatech u téhož pacienta. Projevují se příznaky hybnými (různé pohyby), smyslovými (zrakovými, sluchovými, chuťovými atd.) pocity, vegetativními příznaky (zblednutí, slinění atd.) a poruchami psychiky a vědomí. Příznaky se často vyskytují v kombinaci podle toho, která oblast mozku je epileptickým výbojem postižena.
Nejčastější příčiny epileptických záchvatů u dospělých:
- hipokampální skleróza (postižení tkáně spánkového laloku)
- vrozené vady mozku
- důsledek poranění při porodu
- poranění mozku (stavy po úrazech mozku jsou zodpovědné asi za 10 % všech případů epilepsie)
- různé intoxikace
- mozkové nádory (jsou příčinou epilepsie u téměř třetiny nemocných ve věku 30 – 50 let, naštěstí se většinou jedná o nezhoubné nádory)
- stavy po mozkové cévní příhodě.
Záchvaty přicházejí u většiny nemocných zcela náhodně. U některých pacientů ale existují faktory, které epileptický záchvat provokují:
- blikavé světlo
- nevyspání
- psychicky stresující situace
- použití alkoholu či nealkoholových drog
- horečka
- u žen období okolo menstruace
Rozpoznání těchto faktorů je spolu s dodržováním zdravé životosprávy součástí doporučené léčby.
Epileptické záchvaty se dělí na:
- částečné (ložiskové), které začínají v ohraničené oblasti mozku (v takzvané epileptogenní zóně)
- generalizované, které postihují symetricky obě mozkové polokoule
- někdy se záchvaty nepodaří zařadit ani do jedné skupiny.
Status epilepticus
V některých případech se stává, že záchvat nepřestává do 5 minut. Pak je nebezpečí, že bude přetrvávat i po 30 minutách, a bude tím představovat riziko poškození mozku. Tehdy se jedná o takzvaný status epilepticus. Tento stav je nebezpečný zejména, pokud se projevuje celkovými křečemi.
Čtěte také: Kritické období pro epileptiky je dětství
Diagnostika epilepsie
Diagnóza epilepsie závisí z velké části na popisu záchvatů pacientem či svědkem. Pacient přichází k neurologovi, který zjistí jeho podrobnou rodinou i osobní anamnézu. Důležité je vyloučit ostatní onemocnění, která mohou epilepsii napodobovat, či která mohou být příčinou vzniku epileptických záchvatů (např. mdloby, poruchy srdečního rytmu, psychická onemocnění, ale také nádory, cévní onemocnění mozku a řada dalších neurologických chorob). Provádí se elektroencefalografie (EEG) – vyšetření fyziologické aktivity mozku. Je-li třeba, doplní se ještě o dlouhodobou video EEG monitoraci. Ta trvá několik dní a jejím cílem je záchyt epileptického záchvatu na EEG a videu.
Důležité je vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR), která ovšem nenajde vždy odpověď na příčinu epilepsie. Najde ji v případě částečných, čili fokálních záchvatů, které vznikají z určitého, přesně daného úseku mozkové tkáně. Může jít o vrozenou vývojovou vadu mozkové kůry, nádory, cévní malformace a další příčiny. Pokud se jedná o generalizovanou epilepsii, MR její příčinu nenajde.
MR se nevyužívá pouze pro vlastní diagnostiku příčin epileptických záchvatů, ale používá se i pro potřeby neurochirurgické navigace před výkony, odstraňujícími patologickou tkáň. Je nenahraditelná i jako navigace pro stereotaktické neurochirurgické výkony. MR je rovněž používána k funkčnímu vyšetření mozku, při kterém se v něm lokalizují životně důležitá centra. Tato takzvaná funkční MR pomáhá neurochirurgům, aby nedošlo během operace k poškození životně důležitých center, jako je například centrum řeči, pohybu a další. Kromě zobrazení životně důležitých center, je MR rovněž schopná zobrazit pravděpodobný průběh některých důležitých mozkových drah, jejichž grafická vizualizace je nepostradatelná před některými neurochirurgickými výkony.
Čtěte také: Magnetická rezonance odhalí i lež
Kromě MR může další část diagnostické mozaiky doplnit vyšetření PET/CT, při němž se posuzuje metabolická aktivita jednotlivých částí mozku po nitrožilní aplikaci radiofarmaka, fluorodeoxyglukózy. PET/CT patří mezi takzvané hybridní vyšetření, skládá se ze dvou částí, jednak z CT, která graficky zobrazuje anatomické struktury mozku, a jednak z pozitronové emisní tomografie (PET), jež mapuje metabolickou aktivitu v mozkové tkáni.
Léčba epilepsie
Při léčbě epilepsie, kterou je nejprve třeba přesně diagnostikovat, přicházejí v úvahu tři možnosti. Pokud je známa příčina epilepsie, například mozkový nádor, zaměřuje se terapie na odstranění této příčiny. Jestliže je příčina epilepsie neznámá nebo ji nelze ovlivnit jinou léčbou, nasazují neurologové léky zvané antiepileptika. Ta nevyléčí samotnou příčinu epilepsie, ale mají za úkol co nejvíce snížit počet epileptických záchvatů, a nejlépe je odstranit zcela.
Pravděpodobost, že zabere první podaný lék, je je zhruba 50 %, znamená to, že polovina pacientů při této medikaci nemá záchvaty. Těm, u nichž záchvaty přetrvávají, lékař zamění lék za jiný. Většina pacientů je léčena jedním antiepileptikem, asi 10 – 15 % musí ale užívat kombinaci více druhů přípravků.
Zhruba 30 % pacientů s epilepsií ale má i při užívání léků nadále záchvaty, jsou takzvaně farmakorezistentní. V těchto případech je třeba zvážit, zda nelze pacientovi pomoci nějakým neurochirurgickým výkonem.
Cílem vlastního chirurgického výkonu je odstranění té části mozku, ve které záchvaty vznikají, bez poškození oblastí okolních. Úspěšnost operace je závislá na místě v mozku, kde se toto ložisko nachází. Při zákrocích na spánkovém laloku je až 70 % pacientů záchvatů zbaveno, při operacích mimo spánkový lalok je úspěšnost nižší.
Existují pacienti, jejichž onemocnění je velmi závažné a záchvaty jsou dramatické, často spojené s pády a opakovaným poraňováním. U řady z nich však není možno z nějakého důvodu navrhnout operaci, která by je záchvatů zbavila. Někdy lze využít k léčbě operaci, při které se přerušují dráhy, jimiž se záchvaty šíří z jedné mozkové polokoule do druhé, což může pozměnit, zmírnit průběh záchvatů.
Ve zvlášť těžkých případech epilepsie, u kterých není naděje na zvládnutí onemocnění antiepileptiky či operací mozku, lze využít stimulaci bloudivého (vagového) nervu. To je desátý hlavový nerv, který ovlivňuje činnost řady orgánů dutiny břišní a hrudní a přenáší vjemy z útrob do mozku. Stimulace vagového nervu probíhá za pomoci stimulátoru, který je podobný kardiostimulátoru a je uložen pod kůži pod levou klíční kostí. Tento postup je účinný pouze u části pacientů, jejich onemocnění neléčí, snižuje však množství záchvatů, případně zkracuje jejich trvání.
Unikátní stereotaktická operace
Světově ojedinělou možností léčby epilepsie, prováděnou v Nemocnici Na Homolce, je léčba mediální temporální epilepsie (záchvaty se šíří z vnitřních struktur spánkového laloku) stereotaktickým způsobem. Nejčastější příčinou tohoto typu epilepsie je hipokampální skleróza. Ta vzniká jako důsledek poškození mozku v dětství, například dlouhými záchvaty při horečkách nebo zánětem mozkových blan. Je určena pro pacienty s jasně stanoveným, ohraničeným epileptogenním ložiskem, u nichž je šance, že odstranění ložiska znamená i vyléčení epilepsie. Operační metodu vyvinul bývalý primář Oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie doc. MUDr. Vilibald Vladyka. Jedná se o zásah v mozku speciální strunovou elektrodou, s jejíž pomocí provádí chirurg cílenou tepelnou destrukci tkáně, která je původcem epilepsie. Výsledky tohoto výkonu jsou srovnatelné s výsledky otevřené neurochirurgické operace, zátěž pacienta je přitom minimální.
Jak vlastní zákrok probíhá?
Pacientovi je nasazen rám, který se připevní pomocí čtyř šroubků, pod něž se dají znecitlivující injekce. Zavedení sondy není bolestivé a provádí se při vědomí pacienta. Do cíle je zavedena speciální sondu, přičemž je zasažen s menší než milimetrovou přesností. Pak se použije strunová elektroda, kterou lékař provede destrukci chorobné tkáně. Tato metoda má oproti jiným tu výhodu, že používá jen jednu trajektorii, takže sonda je zanořena jen jednou. Sonda se vždy po chvilce pootočí, až se struktura zničí. Při běžné operaci musí operatér odtlačit mozkovou tkáň, zatímco při této metodě je sonda zavedena jedním vpichem, což významně snižuje riziko komplikací a poškození normální mozkové tkáně. Celý zákrok trvá kolem dvou hodin a pacient pak nemusí na jednotku intenzivní péče. V následujících dnech zůstává v nemocnici na sledování, zhruba do týdne ho pak lékaři propustí domů.
Po běžných zákrocích ovšem pacientovi hrozí, že mu zůstanou následky. Obávanou komplikací po operaci jsou poruchy paměti. Může dojít ke zhoršení řeči a defektům zorného pole. Důležitý je ale typ zákroku. U pacientů po stereotaklické metodě lékaři sledují naopak zlepšení ve všech sledovaných doménách včetně intelektové a paměťové výkonnosti. Vidí ale pozitivní důsledek i na emoční prožívání a kvalitu života – pacienti se mohou vrátit do zaměstnání či zažádat o řidičské oprávnění, což jim psychicky velmi prospívá.
Neuropsychologická péče o pacienty s epilepsií
Neuropsycholog je nezbytným členem týmu epileptologického centra. Diagnóza epilepsie přináší řadu omezení v osobním i pracovním životě. Může vést k odejmutí řidičského průkazu, mnohdy ke ztrátě zaměstnání (při nutnosti směnného provozu, obsluze strojů) a tal dále. Negativní psychosociální důsledky jsou zapříčiněné špatnou adaptací na onemocnění s nutností dodržování režimu a pravidelného užívání léků, sociálním stigmatem, ekonomickými problémy atd. Zde může neuropsycholog pomoci odhalením problémových oblastí a psychoterapií.
Kognitivní rehabilitace
Součástí pooperační péče je kognitivní rehabilitace, na kterou pacient dochází do nemocnice. Kognitivní funkce, jejichž centra jsou uložena v různých částech mozku, zahrnují kromě paměti též koncentraci, pozornost, řečové funkce, rychlost myšlení a schopnost pochopení informací. Rehabilitace epileptika po operaci trvá 6–12 týdnů a jejím smyslem je podpoření a zlepšení zmíněných kognitivních funkcí a intelektové i paměťové výkonnosti.
V pooperační fázi neuropsychologické vyšetření informuje o vývoji kognitivních schopností a celkového psychického stavu ve srovnání s vyšetřením předoperačním. Provádí se standardně 1, 2 a 5 let po operaci. Obecně po epileptochirurgických výkonech je pozorován mírný pokles výkonnosti v časné pooperační fázi s jeho následným postupným vzestupem, který dosahuje jeden až dva roky po operaci hodnot mírně vyšších, než před operací, přičemž významným faktorem je oblast mozku, která byla operována. Při dlouhodobém neuropsychologickém sledování pacientů po stereotaktické operaci je pozorováno mírné zlepšení intelektové a paměťové výkonnosti. To se také podílí na celkovém zlepšení kvality jejich života.
Čtěte také: Epilepsie a sport
Zdroj: Nemocnice Na Homolce
