Jak žít s umělou ledvinou ?

Vedle řady změn v celkové životosprávě přistupuje i role psychiky a v mnoha případech i obtíže spojené s pravidelným transportem na specializovaná pracoviště. Postupné zavádění nových metod, umožňujících provádění zákroku v domácím prostředí, je pro člověka s těžkým ledvinovým postižením obrovským přínosem.
Současné možnosti peritoneální dialýzy (PD) odrážejí technický pokrok, bez něhož si další vývoj moderní medicíny nelze představit.
O tom, že podobné „zázraky“ se nedějí ze dne na den vypovídá i průřezová informace o historii PD na strahovském pracovišti Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, které se dané problematice věnuje už od 70. let. Nikdy také není na škodu vědět, kde mají s určitou terapií největší zkušenosti.

Co je to hemodialýza neboli „umělá ledvina“ ?
Jedná se o léčebnou metodu nahrazující základní funkci ledvin – očišťování krve od zplodin látkové přeměny (metabolismu), a tvořící podstatu tzv. „umělé ledviny“. Je dnes základní metodou léčby těžké renální insuficience, tj. selhávání ledvin, které nemohou plnit své základní funkce.
Co znamená peritoneální dialýza ?
Je jednou z metod léčby selhání ledvin sloužící k očištění krve. Spočívá v přechodu látek z krve skrz pobřišnici do tekutiny, která se několikrát během dne zavádí (a vyměňuje) do břišní dutiny cévkou vyvedenou kůží ven z břicha. Předností této metody je to, že pacient není vázán na nemocniční hemodialýzu („umělou ledvinu“) a může si zákrok provádět sám.

Hledání cest k možnostem domácí léčby
Metoda PD byla známa již v 70. letech, ale prováděna byla jen tzv. intermitentní (přerušovaná) varianta, která svou účinností nemohla extrakorporální (mimotělní) hemodialýze konkurovat. Zlom nastal v roce 1976, kdy v USA Popovich nejprve početně a Moncrief následně i v klinických zkouškách prokázali funkčnost extrémně jednoduchého postupu, který nazvali kontinuální ambulantní peritoneální dialýzou (CAPD). Jednalo se o první výlučně domácí typ léčby chronického selhání ledvin. A již dva roky nato byla CAPD prof. Válkem a dr. Kuklíkem zavedena na Interní oddělení Všeobecné fakultní nemocnice v Praze na Strahově jako prvním pracovišti v tehdejším Československu. Pracovalo se s roztokem v lahvích, protože peritoneální dialyzační roztok ve vacích u nás tehdy nebyl dostupný. Takto CAPD prováděli pacienti v domácím prostředí až do r. 1983. Celkem prošlo tímto programem za uvedenou dobu 36 pacientů. Jejich průměrný věk byl ve srovnání s dneškem velmi nízký - 51 let, doba léčby se pohybovala od 1 do 33 měsíců a 1 peritonitida (zánět pobřišnice) se vyskytla průměrně za 6,7 měsíce. Právě kvůli vysokému výskytu peritonitidy byl nakonec program domácí CAPD s používáním lahví ukončen a pacienti převedeni do programu chronické intermitentní peritoneální dialýzy, prováděné podobně jako hemodialýzy v nemocnici: 3x týdně, ale po dobu 12 hodin a s krátkými časy výměn.

V této podobě byla peritoneální dialýza na Strahově používána až do konce roku 1991. Celkem bylo v období 1984-1991 takto léčeno 41 pacientů, jejichž průměrným věk už ale vzrostl na 58 let. Doba léčby se pohybovala od 6 do 60 měsíců a výskyt peritonitidy poklesl na 1 epizodu na 16,4 měsíce. 24 pacientů z celkového počtu 41 bylo metodou peritoneální dialýzy léčeno déle než 2 roky.
Jakmile se po r. 1990 staly dostupnými roztoky ve vacích (nejprve „jednovaky“, od roku 1992 dodnes používané „dvojvaky“), vrátilo se pracoviště k CAPD. Takto bylo od roku 1992 dosud na Strahově léčeno celkem 97 pacientů, průměrného věku 62,7 roku, doba léčby se pohybovala od 1 měsíce do 84 měsíců (PD probíhá dosud), 1 peritonitida se vyskytla průměrně za 42 měsíců léčby.
V první polovině 80. let pořídilo pracoviště první cykler pro provádění automatické peritoneální dialýzy (APD). Teprve pozdější typy cyklerů, které již místo opakovaně plněných kanystrů používaly jednorázové vaky, ale umožnily zavedení kontinuální cyklické peritoneální dialýzy (CCPD), resp. NIPD (noční intermitentní peritoneální dialýza), jako plnohodnotné alternativy k hemodialýze i CAPD.
První strahovský pacient byl na CCPD převeden v roce 1980 s cyklerem PD-10 fy Gambro, u kterého se roztoky plnily do sterilizovaných kanystrů. Dlouhodoběji byl v domácím prostření používán bezpumpový kanadský cykler Medionics. Později byla CCPD prováděna v domácím i nemocničním prostředí s cyklery firem Gambro, Baxter a Fresenius. V současné době jsou rutinně používány cyklery firmy Baxter s paměťovými kartami. Celkem bylo takto dosud léčeno 20 pacientů.
Od zavedení CAPD mělo strahovské pracoviště vyčleněnu specializovanou sestru pro program peritoneální dialýzy a výuku pacientů (L. Nermutová). U ní se také učily sestry z ostatních dialyzačních pracovišť, která po vzoru Strahova program peritoneální dialýzy zaváděla.
U pacientů přicházejících do chronického programu PD se mimo Strahov zaváděly pouze katétry, veškerou další péči o pacienta včetně jeho edukace již zajišťovalo strahovské pracoviště, a to pro své vlastní pacienty i pacienty z jiných pracovišť, do r. 1992 i z pracovišť slovenských. V letech 1978-1992 tak byla na Strahově zavedena PD u cca 150 pacientů, z toho zhruba polovinu představovali pacienti extramurální (umístěný vně stěny orgánu).

90. léta přinesla pokrok v mnoha směrech
Od počátku 90. let začala edukaci svých pacientů už postupně provádět další pracoviště, zejména v Plzni a v Brně. I tak Strahovem prošly od té doby až do dneška další necelé tři stovky pacientů, i když počet extramurálních pacientů (celkem cca 100 za toto období) postupně klesal. Kromě vlastního zavádění PD a edukace pacientů pracoviště pro své i „cizí“ pacienty řešilo a nadále řeší veškeré komplikace PD (peritonitidy, „leaky“ apod.). Až do poloviny 80. let běžel na Strahově i program akutní PD, která byla prováděna především u pacientů s krvácivými stavy, pro které byla příliš riziková heparinizace, potřebná při běžné hemodialýze. Katétry u těchto pacientů se zaváděly punkčně naslepo a byly odlišné od katétrů pro chronickou PD.
Na Strahově vznikla v r. 1993 i první česká publikace o peritoneální dialýze - Sulková a kol: Peritoneální dialýza, vydaná v Syllabově knižnici v nakladatelství Jessenius. Její aktualizované vydání vyšlo v loňském roce (Bednářová a kol: Peritoneální dialýza, Maxdorf, 2007). V roce 1998 vzešla ze Strahova i učebnice peritoneální dialýzy pro sestry (Sulková, Nermutová: Peritoneální dialýza pro sestry, vydaná nakladatelstvím NCONZO v Brně). Také jedna z dosud nejlepších diplomových prací, zpracovaných na Strahově studenty oboru Zdravotnická technika 1, LF UK byla zaměřena na peritoneální dialýzu – byl v ní vytvořen fyzikální model experimentální peritoneální dialýzy s kontinuálním průtokem (Etler L: Fyzikální model peritoneální dialýzy, 1, LF UK, 2000).

Ve VFN v současnosti probíhá péče o pacienty zařazené do peritoneálního programu v úzké spolupráci s Nefrologickou klinikou VFN a 1. LF UK a I. chirurgickou klinikou VFN a 1. LF UK.
V současné době má strahovské pracoviště v programu peritoneální dialýzy zařazeno 15 pacientů, z nichž 4 používají cykler. Procentuální zastoupení PD v léčbě chronického selhání ledvin je na Strahově výrazně vyšší (13%), než činí celostátní průměr (7,5% PD). Metoda je pracovištěm nabízena nově zařazovaným pacientům s chronickým selháním ledvin jako rovnocenná alternativa k hemodialýze a volba metody se děje v úzké spolupráci lékaře a peritoneální sestry se samotným pacientem.

Dnes se nejčastěji používají dva typy režimů PD:
CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis - kontinuální ambulantní peritoneální dialýza). Výměny si provádí pacient sám, a to většinou 4x denně. Vypouštění dialyzátu a napouštění nového dialyzačního roztoku se děje vlivem gravitace - vak pro dialyzát je umístěn pod úrovní pacientova břicha a vak s novým dialyzačním roztokem je výše na stojanu. Roztok je v dutině břišní ponechán 4 - 8 hodin. Jedno napouštění a vypouštění trvá i s přípravou 20 - 30 minut.

CCPD (Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis - kontinuální cyklická peritoneální dialýza). Výměny se provádějí pomocí přístroje - APD (automatizovaná PD) a jen po část dne - obvykle v noci, kdy pacient spí. Ráno je procedura ukončena a dutina břišní se naplní roztokem, který se ponechává přes den. Přístroj (cyklovač) roztok ohřívá, napouští, vypouští a sleduje celkovou tekutinovou bilanci. Jeho obsluha je jednoduchá.