Jak vybrat vhodnou antikoncepční pilulku

Moderní tablety se oproti svým starším příbuzným vyznačují především radikálním snížením množství estrogenní složky, zmíněného etinylestradiolu, jehož žena za den užije asi 30 mikrogramů, někdy nepatrně více, rozhodně by však denní dávka neměla překročit 50 mikrogramů.

Nedávno přišly některé farmaceutické firmy na trh s tabletami obsahujícími denní dávku 20 mikrogramů estrogenu, což je pravděpodobně ještě nejnižší dávka, která ještě dokáže udržet pravidelný cyklus a současně působit antikoncepčně (otazník zůstává nad zachováním pozitivních vedlejších účinků). Menší obsah hormonu souvisí s kvalitou pilulek pod hranicí 50 mikrogramů. Tuto jednoduchou matematiku bychom však neměli přenášet na rozdíl mezi 20 a 30 mikrogramy. Tady už ta jednoduchá přímá úměra, že méně hormonů znamená v každém případě výhodu, tak jednoduše neplatí i když zejména psychologicky může to snížení hormonálního obsahu působit jistě příznivě.

Naprostá většina tablet se užívá jednou za 24 hodin po tři týdny, pak se dělá v užívání jednotýdenní přestávka během které se většinou dostaví menstruační krvácení. U některých preparátů se v místo přestávky užívá neúčinná látka, aby žena "nevyšla ze cviku". Ty účinné tablety jsou buď všechny stejné, nebo se jejich hormonální obsah v průběhu cyklu mění. Rozeznáváme proto přípravky jedno-, dvou- a třífázové, odlišené většinou také různou barvou jednotlivých druhů tablet. Když jsme se poprvé setkali s těmi vícefázovými preparáty, bylo to vydáváno bezmála za nějakou antikoncepční revoluci. V současné době už to původní nadšení poněkud ochladlo a dokonce i mezinárodní antikoncepční kapacity zastávají názor, že jednofázové přípravky jsou neméně dobré a spolehlivé.

Pokud se tedy podíváme na seznam všech dostupných hormonálních antikoncepčních preparátů a na jejich chemické složení, mohli bychom z toho mít dojem pěkného zmatku. Klientky antikoncepční poradny a zejména pak novináři na mě útočí se žádostí o sepsání jakési antikoncepční kuchařky, kde by byly uvedeny přehledné směrnice o tom, jaké ženě a kdy jaký druh pilulek je možno doporučit. Přiznám se, že to není tak jednoduché, jak to na první pohled vypadá a že sestavení takovéhoto jednoduchého návodu je vlastně nemožné. Rozhodně to není z toho důvodu, že bych chtěl celou záležitost nějak zamlžovat, abych potom mohl dělat chytrého, nebo že bych byl podplacen nějakou farmaceutickou firmou, abych dával přednost jenom jejich výrobkům.

Ještě před patnácti lety byla situace přehlednější. Existovaly totiž převážně estrogenní, převážně gestagenní a vyvážené preparáty a prostým gynekologickým vyšetřením bylo možno odhadnout, jaký hormon té které ženě více chybí a výběr vhodného přípravku byl pak záležitostí logické úvahy. V současné době pak snad neprozradím nějaké světoborné tajemství když řeknu, že zhrubě všechny pilulky dostupné na našem farmaceutickém trhu jsou zhruba stejně kvalitní a spolehlivé a dopustím se ještě dalšího svatokrádežného prohlášení, že až na malé výjimky se vlastně všechny hodí pro každého, respektive pro každou. Tak třeba předpisem preparátu s 30 mikrogramy etinylestradiolu a nějakým "slušným" gestagenem (a jiné než ty "slušné" u nás vlastně neexistují), nemůžeme udělat chybu téměř v žádném případě. Takovým byl třeba náš starý dobrý československý Neogest, který by ještě dnes nesporně udělal díru do světa. Nikdo mi už nikdy nevysvětlí, proč se přestal vyrábět, zejména když jeho cena byla pouze zlomkem ceny zahraničních preparátů stejného chemického složení. Ne nadarmo někteří zahraniční odborníci tvrdí, že podobné přípravky by měly být volně dostupné veřejnosti v pouličních automatech.

Tato úvaha mne přivádí k cenám antikoncepce. Můžeme jenom tiše závidět některým vyspělým evropským zemím, kde jsou tyto prostředky ženám poskytovány bezplatně, nebo kde tento nárok mohou uplatňovat alespoň ženy velmi mladé. U nás musí uživatelka sáhnout poměrně hluboko do kapsy, cena měsíční dávky bývá zpravidla podstatně vyšší než 100 Kč. Nicméně však platí, že cena a kvalita nemusí být vždy přímo úměrné. To, co platí třeba u výrobků spotřebního průmyslu, nemusí zásadně platit u hormonální antikoncepce. Někdy i o něco levnější pilulky prokáží stejně kvalitní, nebo i lepší službu.

Předepisující lékař tedy neudělá chybu, když užívání antikoncepce nastartuje podobným univerzálním monofázickým preparátem a teprve při špatné snášenlivosti pak přejde na přípravek vícefázový nebo doporučí některý s nižším dávkováním estrogenu. Dosti často se stává, že zejména při začátku užívání se začnou projevovat některé vedlejší příznaky, které zdánlivě připomínají těhotenství. Občas se může objevit mírná bolest hlavy, příznaky jakéhosi nadmutí a zadržování tekutin, nebo mírná žaludeční nevolnost. Žena, která na výskyt těchto vedlejších příznaků není připravena, může znervóznět a žádá lékaře o předpis jiného preparátu. Když pak ani tento "nevydrží s nervy" a ženě vyhoví, nepříjemné příznaky zpravidla ustoupí. Ženy si pak právem myslí, že výběr preparátu se řídí metodou pokusu a omylu, zatímco příznaky by téměř jistě vymizely i v případě setrvání na původním antikoncepčním přípravku. Chce to zkrátka jenom zvyk a pevné nervy. Někdy se tomu také říká "nebezpečí prvního preparátu". Ten druhý je zkrátka vždycky lepší, ať už se jedná o jakýkoliv. Takže snad je to skutečně jakási loterie, ve které se ovšem většinou nakonec vyhrává. Tomu vědeckému zdůvodnění výběru vhodného preparátu jsem tedy nakonec dal jaksepatří na frak. Nechť je mi laskavě odpuštěno!

Jak užívat?

Klasickou hormonální antikoncepční tabletu užívá žena v pravidelných intervalech vždy jednou za 24 hodin. Je samozřejmé, že čas nemusí být dodržován na minutu přesně, i když naprostá pravidelnost je jistě ideální. Vzhledem k tomu, že lidský život je pestrý, životospráva rozmanitá a zapomnětlivost nevyzpytatelná, pro nějakou tu hodinu sem nebo hodinu tam se svět rozhodně nezboří a antikoncepční účinek nevyprchá. Dokonce i dvanáctihodinové zpoždění, pokud se nevyskytne častěji než jednou nebo dvakrát v cyklu, můžeme ještě prominout. Znamená to jenom, že se nedna pauza mezi tabletami prodlouží na 36 hodin a ta další tableta se zase úměrně tomu vezme už za 12 hodin. Pak se zase může pokračovat v původním čtyřiadvacetihodinovém rytmu. To by bylo asi tak maximum, co ještě výpadek pravidelnosti unese. Pokud se vynechá celá jedna dávka a interval mezi jednotlivými tabletami se prodlouží na 48 hodin, není to už s antikoncepčním účinkem tak jisté a doporučuje se sice dále pokračovat v užívání, ale až do konce tohoto chybného cyklu, tedy do příští menstruace, ještě navíc použít nějakou další přídatnou antikoncepční metodu, nejlépe kondom. Jistota je zkrátka jistota.

Každodenní užívání hormonálních tablet opravdu příliš nevyhovuje ženám roztržitým a zapomnětlivým. Některé americké výzkumy udávají, že chyby v užívání se vyskytují u každé třetí ženy a rozhodně nemáme žádný důvod se domnívat, že by naše uživatelky byly o mnoho pečlivější než Američanky. Hodně diskusí už taky bylo kolem toho, zda užívat raději ráno nebo večer. Upřímně řečeno z hlediska účinku je to úplně jedno, ale pokud jsem se na to v ordinaci dotazoval, většina žen tvrdila, že ranní užívání jim vyhovuje více. Mnohé ženy uchovávají své pilulky v koupelně vedle kartáčku na zuby a tento ranní hygienický rituál jim nutnost užívání připomene. Pokud jsem však v poslední době četl žalostnou statistiku o spotřebě zubní pasty v České republice, už příliš na pravidelné čistění zubů u naší populace nevěřím. Farmaceutická firma vyrábějící antikoncepční tablety Mercilon dává uživatelkám zvláštní zvukovou kartu s baterií, tak zvanou Mercilonku, která každých 24 hodin vydává pípavý zvuk, podobně jako japonská panenka Tamagoči. Výrobce velice kvalitních nízkodávkovaných pilulek Logest vám zase dodá pěknou samolepku, kterou si můžete nalepit na zrcadlo v koupelně. A která žena by se ráno do zrcadla nepodívala?

Veliké problémy s užíváním pilulek mají některé ženy, které často jezdí na služební cesty. Snad se v takových případech vyplatí mít s sebou vždy ještě jedno náhradní balení společně s cestovními toaletními potřebami. Taky na chalupě o víkendech se náhradní tablety pro zapomnětlivé celkem dobře hodí. Moderní antikoncepční tablety jsou prodávány v lisovaných fóliích, takzvaných blistrech. Na jejich zadní straně bývá šipka ve směru užívání a vyznačené zkratky jednotlivých dnů v týdnu. Je to také určitá pomůcka pro zapomnětlivé.

Snad největší chyby v užívání dělají velmi mladé dívky ve věku 15 - 19 let. Říká se sice, že roztržitosti přibývá s věkem, v hormonální antikoncepci jakoby toto pravidlo neplatilo. Zklamání v lásce, hádka s partnerem, nebo třeba i špatná známka ve škole by v žádném případě neměla vést k vynechání tablety. Ledabylé užívání tak může vést nejen ke ztrátě antikoncepčního účinku, ale třeba i v případech náhlé sexuální abstinence má za následek nepravidelné krvácení. Pravou pohromou pro pravidelnost v polykání pilulek je pak u mladých dívek situace, když antikoncepci užívají bez vědomí rodičů, nebo dokonce proti jejich vůli a tajně.

A ještě jednu příčinu vynechávání pilulek jsem ve své praxi zaznamenal. Vyznačují se tím zejména ženy a dívky, jejichž vztah k možnému těhotenství není úplně jasný. Jeden starý a moudrý ženský lékař se jednou pozastavil nad tím, kolik máme na poliklinice v Ostravě specializovaných ordinací. Místo antikoncepční poradny, rizikových těhotenství, poruch klimakteria, léčby neplodnosti, prevence rakoviny, nemocí prsu a gynekologické sexuologie by přece stačily ordinace dvě: jedna pro ty, které chtějí mít děti a ta druhá pro ty, které je mít nechtějí. Ten dobrý muž ovšem zapomněl na třetí, snad nejdůležitější poradnu - tu by navštěvovaly ženy, které nevědí, co chtějí. To, prosím, není žádná pomluva ani nactiutrhání. Je opravdu vědecky dokázáno, že vztah mnohých žen k možnému těhotenství je nevyhraněný, obojaký, ambivalentní. Dítě by si přály i nepřály, samy se v sobě nevyznají. Tak tedy: právě z nich se v užívání antikoncepce rekrutují ty nejvíce zapomínající. Musíme si ovšem přiznat, že to zapomínání bývá často neuvědomělé, bezděčné.

Uživatelky tabletek mají někdy obavy, že nejsou proti otěhotnění dostatečně chráněny právě během té jednotýdenní menstruační přestávky. Tyto obavy jsou zcela zbytečné. První balení se většinou začíná užívat při začátku menstruace a žena je dokonale před otěhotněním chráněna nepřetržitě, i během sedmidenní přestávky v užívání.

V různých novinách a časopisech, také však v rozhlasovém poradenství, se občas setkáváme s otázkou, jakým způsobem je při užívání antikoncepce možno posunout menstruační krvácení. Zejména s blížící se dobou prázdnin a dovolených u moře začíná podobných dotazů nápadně přibývat. V dřívějších dobách jsem většinu tazatelek od podobných experimentů zrazoval. Na lékařské fakultě jsme se učili, že pravidelný menstruační cyklus je výrazem normálně fungujících hormonálních poměrů a jakýkoliv zásah do tohoto přírodou stanoveného stereotypu je vlastně zásahem proti přírodě. To ovšem platilo ještě tak před dvaceti lety. S příchodem moderních hormonálních antikoncepčních tablet jsme tento názor svého mládí museli trochu poopravit. Není totiž nic jednoduššího, než vynechat při užívání tu plánovanou týdenní přestávku a po třech týdnech plynule pokračovat v dalším balení pilulek. Toto druhé balení můžeme pak kdykoliv týdenní pauzou přerušit a menstruace se dostaví opožděně. Nebo můžeme pokračovat až do konce a jedno menstruační krvácení tak úplně vynechá. Ale pozor! Pro toto menstruační posunování se nehodí tablety dvou- nebo třífázové. Proto by uživatelky těchto pilulek měly požádat před dovolenou svého lékaře, aby jim dočasně změnil antikoncepční přípravek za takový, v němž jsou všechny tablety stejné. Po návratu od moře se pak můžete zase k vašemu původnímu oblíbenému vícefázovému preparátu vrátit.

A ještě jedno důležité upozornění. Antikoncepční účinek pilulek může být výrazně snížen při užívání některých léků, z nichž se na prvním místě většinou uvádějí některá širokospektrá antibiotika. Tady opět pomůže osvědčený "dvojitý Holanďan" neboli "belt and braces" - současné použití kondomu. Nezapomeňte při předpisu jakéhokoliv léku informovat lékaře o tom, že užíváte antikoncepční tablety! Takovéto upozornění je nutné i před nějakou plánovanou operací nebo v případě úrazu, kdy musíte ležet dlouho bez pohybu. A samozřejmě je také neúčinná taková pilulka kterou z jakékoliv příčiny do dvou hodin po spolknutí vyvrhnete. Naštěstí je zvracení v dospělém věku dosti vzácnou příhodou.