Parkinsonova nemoc nezačíná v mozkových centrech řízení pohybu, ale v nervových buňkách, které zajišťují čich. Poté patologické změny postupují do žaludku a následně přes bloudivý nerv do mozku.
Parkinsonova nemoc (PN) je považována za druhé nejčastější neurodegenerativní onemocnění. Terapie je nadále symptomatická a přes rostoucí zájem o nemotorické příznaky je jejím základním kamenem nadále dopaminergní léčba cílená na motorické symptomy. U velké části pacientů dochází po několika letech ke kolísání hybného stavu a k rozvoji pozdních hybných komplikací PN. Podstatou kolísání hybného stavu je absolutní závislost klinického stravu na plazmatických hladinách dopaminu, které závisí od absorpce levodopy v tenkém střevě, a tím i od rychlosti přechodu perorálních preparátů obsahujících levodopu žaludkem. Invazivní metody, které jsou v pozdních stadiích využívány, se žaludku vyhýbají. Nejčastěji využívanými postupy v našich podmínkách jsou hluboká mozková stimulace a terapie intraduodenální levodopou (Duodopa).
Čtěte také: První příznaky Parkinsonovy choroby jsou nenápadné
Hluboká mozková stimulace
Hluboká mozková stimulace (DBS, deep brain stimulation) je moderní metodou, tzv. neuromodulační léčby, která ovlivňuje chorobně změněné funkce mozku působením elektrických impulzů z elektrod zavedených do center pro řízení hybnosti.
K léčbě hlubokou mozkovou stimulací jsou indikováni pacienti s diagnózou idiopatické PN, trpící mimovolními pohyby či těžkými stavy ztuhlosti a nehybnosti, které svojí tíží či trváním pacienta výrazně omezují v jeho běžných denních aktivitách, a současně se tyto potíže nedaří dostatečně ovlivnit ani při vyčerpání všech možností farmakologické léčby. Lepších výsledků je dosahováno u mladších osob citlivých na dopamin, které mají velké pohybové komplikace, ale netrpí kongitivními ani psychickými poruchami.
Léčba hlubokou mozkovou stimulací spočívá v zavedení elektrod do mozku pacienta. Elektrody jsou spojovacími vodiči vedenými pod kůží napojeny na stimulátor chirurgicky vložený do podkožní kapsy pod klíční kostí. Celé zařízení funguje velmi podobně jako kardiostimulátor. Slabé elektrické impulzy stimulují mozková jádra a zmírňují projevy onemocnění, k nimž patří především neovladatelný třes končetin, zpomalené nekoordinované pohyby nebo svalová ztuhlost. Operaci pacient podstupuje při vědomí, spolupracují tu neurochirurgové s neurology, podle reakcí nemocného si ověřují optimální umístění a maximální funkčnost elektrod.
Kdy nelze operovat
Operovat nelze, pokud se vyskytují
- poruchy poznávacích funkcí, paměti a myšlení
- závažné psychiatrické poruchy, jako je těžká deprese, halucinace nebo vážné poruchy osobnosti
- výkon je rizikový pro pacienty vyššího věku, kteří současně trpí dalšími chronickými onemocněními, především kardiovaskulárního systému
- jiné závažné zdravotní potíže
Metoda hluboké mozkové stimulace je celkově velice bezpečná a případné komplikace (infekční, krvácivé) jsou velice nízké.
Čtěte také: Test pro včasné rozpoznání Parkinsonovy choroby
Duodopová pumpa
Tento typ léčby je vhodný pro pacienty ve stadiu pozdních hybných komplikací, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro jiné metody léčby nebo již byly všechny vyčerpány. Hlavním problémem pacienta je kolísání hybnosti od stavu ztuhlosti až po mimovolní pohyby.
Pro koho je léčba přípravkem Duodopa vhodná?
Přípravek je vyhrazen pro léčbu poruch hybnosti v pokročilých stádiích u Parkinsonovy nemoci za následujících podmínek:
- Hlavní příznaky Parkinsonovy nemoci (třes, svalová ztuhlost, zpomalenost), které se alespoň dočasně zlepší po podání levodopy v tabletové formě.
- Invalidizující střídání mimovolných pohybů s třesem, svalovou ztuhlostí a zpomaleností, které nelze uspokojivě ovlivnit podáváním léků v tabletové formě.
- Převažují rizika nad možným prospěchem z léčby hlubokou mozkovou stimulací anebo apomorfinem.
- Neexistují závažné důvody k neprovedení tzv. jejunální perkutánní endoskopické gastrostomie (J-PEG) (tzn. zavedení hadičky skrz stěnu břišní jednoduchým chirurgickým zákrokem).
Princip a účinky Duodopy
Duodopa je gel s účinnou látkou levodopa, která se podává přímo do tenkého střeva. V tenkém střevě se vstřebává do krve a krví se levodopa dostane do mozku. Tímto je zajištěno okamžité a plynulé vstřebávání levodopy a nedochází k jejímu hromadění v žaludku.
Duodopa se do tenkého střeva dostane hadičkou přes břišní stěnu a žaludek. Na hadičku je připevněna přenosná pumpa a lék je tak pravidelně dodáván do tenkého střeva. Pumpu mívá pacient připevněnu k těle jako „ledvinku“. Každé ráno se k pumpě připojí nová kazeta s gelem a večer před usnutím se nejprve pumpa vypne a pak se odpojí od těla pacienta. Duodopa je schopna díky kontinuálnímu podávání do lidského těla omezit nebo zcela odstranit kolísání účinnosti léčby v závislosti na jejím podání. Pacienti se silným kolísáním stavu hybnosti či velkými mimovolními pohyby může pumpa přinést velkou úlevu.
Výhodou této léčby je, že lze její účinnost ověřit „na zkoušku“, tzn. ještě před provedením chirurgického zákroku (J-PEG). Duodopa je podávána po dobu několika dní malou infuzní pumpou prostřednictvím nazojejunální sondy (NJS) do tenkého střeva. NJS je tenká umělá hadička zavedená nosem přes jícen, žaludek až do tenkého střeva. Pokud dojde k uspokojivému zlepšení hybného stavu z pohledu nemocného i lékaře, je možno přistoupit k provedení tzv. jejunální perkutánní endoskopické gastrostomie (J-PEG).
Jejunální perkutánní endoskopická gastrostomie (J-PEG)
Výkon provádí erudovaný gastroenterolog, který v místním znecitlivění zavede pomocí endoskopu silikonovou dvoucestnou hadičku přes břišní stěnu do žaludku a dále na začátek tenkého střeva. Hadička je následně napojena na přenosnou pumpu umístěnou mimo tělo pacienta. Zákrok je spojen s krátkou hospitalizací nepřekračující zpravidla jeden týden.
Čtěte také: Parkinsonova choroba si nevybírá
Podobně jako hluboká mozková stimulace neovlivňuje celkovou progresi onemocnění a jde o invazivní metodu se zvýšeným rizikem komplikací ve srovnání s perorální medikací. Přes omezení vyplývající z indikace a podávání této terapie ve specializovaných centrech, vysokých ročních nákladů patří intradudoenální levodopa k účinným způsobům léčby motorických příznaků PN.
