Předkožka chrání žalud před dráždivým účinkem moči a před mechanickým poškozením. Skládá se z vnitřního a vnějšího listu. Při narození pokrývá předkožka u většiny chlapců celý žalud penisu a nejde jí přetáhnout, protože je vnitřní list přilepen k žaludu, čemuž se říká konglutinace. Vyzráváním vnitřní části předkožky a povrchu žaludu dochází k uvolnění převážné části předkožky. Od konglutinací předkožky musíme odlišit fimózu.
Rozdíl mezi konglutinací (slepením) a fimózou
- Konglutinace je fyziologický stav u novorozenců a kojenců cca do 2 let. Předkožka v tomto případě není přetažitelná pro slepení mezi vnitřním listem a žaludem. Konglutinace postupně vlivem erekcí a růstu mizí. Dojde k oddělení epitelu vnitřního listu předkožky od epitelu pokožky žaludu. Většinou k tomu dochází mezi 1. a 3. rokem života.
- Fimóza je zúžení okraje předkožky (přechod mezi vnitřním a vnějším listem) tak, že brání jejímu volnému přetažení přes žalud.
Formy fimózy
U primární fimózy je předkožka od narození zúžená a nenatáhne se zcela během růstu, ani pomocí konzervativní terapie (nechirurgické metody). Důvody nejsou známy.
Sekundární fimóza se rozvine teprve v průběhu života, většinou v důsledku zánětů žaludu nebo předkožky. V mnoha případech je získané zúžení předkožky způsobeno takzvaným lichen sclerosus (zánětlivé kožní onemocnění, které vede ke zhrubnutí kůže). Další spouštěče mohou zahrnovat opakované záněty, které vedou ke zjizvení – jizvové fimóze (nejčastější příčina zúžení předkožky ve stáří). Jizvy často vznikají tehdy, když je předkožka příliš brzy a příliš intenzivně přetahována (pokusy o přetažení).
Fimóza u dospělých
Příčinou fimózy u dospělých mužů může být vrozený defekt, zánět, cukrovka nebo vředové onemocnění genitálu. Tento zdravotní problém se pak může projevovat nemožností přetáhnout předkožku přes žalud ztopořeného i neztopořeného penisu, bolestí při pohlavním styku, ale i bolestivém pnutí při erekci.
Přetahovat či nepřetahovat?
Pokud chlapec (do věku 2-3 let) nemá záněty v moči či předkožkovém vaku, močí volně bez problémů či nevzniklo zjizvení po násilném přetahování, není důvod nikterak narušovat přirozený vývoj předkožky. Rodiče i lékaři by měli respektovat postupné uvolňování a rozšiřování předkožky a vyvarovat se předčasnému a násilnému přetahování předkožky v prvních letech života. Při něm mohou vznikat drobné trhlinky zevního obvodu předkožky s jejím jizvením. Vzniklá jizevnatá fimóza je řešitelná pouze chirurgickou léčbou. Násilné přetažení může také vést až k zaklesnutí předkožky za dolní okraj žaludu s rychle nastupujícím otokem předkožkového vaku (tzv. parafimóza). Pokud se nepodaří v domácích podmínkách předkožku okamžitě vrátit do původní polohy, je nutné co nejrychleji navštívit lékaře.
Příznaky, které signalizují zúžení předkožky
Zúžení předkožky může být přítomno celý život, aniž by způsobovalo obtíže. Může však být také mimo jiné příčinou recidivujících infekcí močových cest nebo problémů při pohlavním styku. Hlavním příznakem zúžení předkožky je, že předkožku nelze vůbec nebo jen stěží přetáhnout zpět přes žalud. Mezi další příznaky patří:
Příznaky zúžení předkožky u dětí:
- Následkem bakteriálního osídlení mezi předkožkou a žaludem dochází u chlapců s fimózou k častějšímu výskytu infekcí močových cest.
- Při močení může být proud moči zeslaben nebo zkroucen z důvodu zúžené předkožky.
- Při močení se může na předkožce vytvořit „balón“.
Pro rodiče by mělo být alarmující, když při pokusu o shrnutí předkožky není vidět zevní ústí močové trubice, nebo když se předkožkový vak při močení dokonce nafukuje močí.
Příznaky zúžení předkožky u dospělých:
- Předkožku nelze na ztopořeném a neztopořeném penisu přetáhnout vůbec, nebo jen částečně.
- Zúžení může vést k bolestivému pocitu napětí při erekci.
- Při pohlavním styku se objevuje bolest v oblasti příliš těsné předkožky.
Příznaky u dospělých a dětí:
- Po opakovaném přetažení zúžené předkožky přes žalud se objeví edematózní prstenec (parafimóza), který znemožní přetažení předkožky zpět přes žalud.
Diagnostika fimózy
Ke stanovení diagnózy a rozhodnutí o vhodné léčbě postačuje fyzikální vyšetření penisu. Při vyšetření se lékař soustředí zejména na to, zda je zúžení předkožky primární, vrozené, nebo sekundární po zánětu či po násilném přetahování.
Léčba fimózy
Léčba fimózy je možná konzervativní nebo chirurgická. Doporučená terapie závisí na věku pacienta a na stupni závažnosti fimózy. Léčba nekomplikované fimózy je zahájena obvykle po druhém roce života.
Konzervativní léčba
Ne každé zúžení předkožky musí být řešeno chirurgicky a okamžitě. Pokud rodiče netrvají na odstranění předkožky a nejedná se o jizevnatou fimózu, zahajují lékaři léčbu zúžení předkožky místním podáváním steroidních mastí. Léčba kortikoidovým přípravkem je bezpečná, mast působí pouze v místě aplikace, hladiny hormonů dítěte nejsou nijak ovlivněny. Přípravek se vtírá na zevní list předkožky v místě zúžení. Mast se do kůže lehce vmasíruje dvakrát denně po dobu 4- 6 týdnů. Po týdnu aplikace masti lze zahájit velmi šetrné, postupné přetahování předkožky. Při selhání konzervativní léčby je doporučeno provedení obřízky.
Při léčbě fimózy kortikoidovou mastí je popisován úspěch až v 95 % případů. U některých chlapců může ale dojít po ukončení léčby i přes počáteční dobrý efekt k opětovnému zúžení předkožky. Zde je vhodné místní aplikaci masti opakovat jednou až dvakrát s odstupem 3 měsíců.
Chirurgická léčba
Chirurgická léčba spočívá v částečné nebo úplné obřízce. Při částečné – plastické obřízce je odstraněna pouze zúžená část předkožky tak, aby její zbývající část kryla žalud a došlo k rozšíření zevního obvodu předkožkového vaku s jeho volným přetažením přes žalud. Současně se rozruší konglutinace, při zkrácené uzdičce se provede její prodloužení a při zúženém ústí močové trubice se provede jeho rozšíření. Při úplné obřízce se odstraní celá předkožka a žalud zůstává trvale obnažený. Po operaci jsou vhodné oplachy penisu v roztoku heřmánku nebo šalvěje s potíráním žaludu a předkožky antibiotickou mastí. Při operaci se používají vstřebatelné stehy, které se během 10 – 14 dnů samy uvolní. Po uvolnění stehů a ustoupení otoku je možná běžná hygiena penisu, po určitou dobu je vhodné žalud potírat běžnou mastí.
Při obřízce je odstraněna zúžená část předkožky a další léčba již nebývá nutná. Jako při každém operačním výkonu i při obřízce se mohou vyskytnout komplikace, jejichž výskyt se udává v 0,2 – 3 %. Nejčastější komplikací je krvácení nebo infekce v ráně, méně časté je dodatečné zúžení zevního ústí močové trubice. Po částečné obřízce se může zúžení předkožky vrátit.
Rozšiřovací plastika
Rozšiřovací plastika je jednou z metod se zachováním předkožky. Zúžení předkožky se zde léčí pomocí rozšiřovacích plastik (např. podélné řezy, které jsou sešity příčně). I zde existuje riziko tak zvané recidivy.
Jaká jsou rizika neléčené fimózy?
Neléčená fimóza může vést ke vzniku chronického zánětu. Takový zánět obvykle způsobí pozvolné jizvení a tím pádem další zúžení předkožky. Dlouhodobé dráždění, který infekce vyvolá způsobuje kožní změny, které mohou vést až ke vzniku prekanceróz nebo přímo zhoubných nádorů penisu. Při zanedbané léčbě fimózy se mohou v pozdějším věku vyskytnout také potíže při erekci a potíže při pohlavním styku.
