Bércový vřed - závažný terapeutický problém

Především je nutné rozlišit, zda je defekt původu venózního, arteriálního, diabetického, či zda se jedná o defekt smíšený, popřípadě vyloučit jiný původ (vaskulitidy, neoplazie a jiné). Předpokladem úspěšné léčby vaskulárních defektů je úprava hemodynamických poruch (proudění krve v krevním oběhu) a eliminace přídatných faktorů (hypertenze, obezita, anémie...).
Obecně je nutno zhodnotit celkový stav pacienta, jeho věk, stav výživy. Kompresivní léčba je nezbytnou, mnohdy bohužel stále ještě opomíjenou, podmínkou terapie venózního defektu. Komplexní terapie defektů dolních končetin zahrnuje dále léčbu celkovou (venotonika, vazoprotektiva, vazodilatancia), chirurgickou, podpůrnou fyzikální a samozřejmě lokální.

Při hodnocení nacházíme v 80 - 90 % defekty žilního, v 5-10 % tepenného a v 5-10 % jiného původu, časté jsou defekty smíšené.

Venózní (žilní) vřed
Vniká důsledkem chronické žilní nedostatečnosti, při které dochází k městnání žilní krve v dolních končetinách, přetlaku v žilním řečišti se vznikem křečových žil (varixů). K predisponujícím faktorům vzniku onemocnění patří dědičné vlivy, proběhlý zánět hlubokých žil (trombóza), obezita a další. Tyto defekty se nejčastěji vyskytují v oblastech vnitřních kotníků, ale často nacházíme různou až manžetovou konfiguraci ulcerací. Při léčbě je možná:

• úprava oběhových poměrů v žilách (operace žil),
• řádná komprese,
• lokální léčba defektů, podpůrná fyzikální léčba a léčba medikamentózní (venotonika).

Tepenný (arteriální) vřed
Vzniká na podkladě onemocnění tepen, při chronické okluzívní chorobě, při které dochází k zúžení až úplnému uzávěru tepen při zánětlivém nebo degenerativním postižení cévní stěny. Tepenné vředy jsou častěji lokalizovány na nártech a prstech, případně v oblasti zevního kotníku. V léčbě je nutné:

• zhodnocení možnosti cévní rekonstrukce,
• vazodilatační léčba,
• léčba bolesti,
• fyzikální léčba,
• nutný je zákaz kouření.

Diabetický defekt
Vzniká na podkladě kombinace změn v oblasti drobných cév (mikroangiopatie) a větších cév (makroangiopatie odpovídající areroskleróze) i nervových zakončení (neuropatie). Tyto defekty se nejčastěji vyskytují v oblastech působení tlaku nad kostními výčnělky (na plosce, na spodní straně prstů, v místech naléhání obuvi).
Při léčbě je nutné:

• optimálně kompenzovat diabetes,
• vyloučit druhotnou mykotickou a bakteriální infekci,
• odlehčit zevní tlak s použitím speciální obuvi.

Exogenní (traumatický) vřed
Vzniká na podkladě fyzikálním (mechanický - trauma, dekubitus, termický, chladový, aktinický), chemickém (kyseliny, louhy, rostliny, další chemické látky).

Arteficiální vřed (sebepoškozování)
Bývá nápadný bizardní konfigurací na pro pacienta přístupném místě.

Infekcí vyvolané vředy
Vznikají následkem pyogenní infekce (stafylokoky, streptokoky, např. po proběhlé růži – erysipelu), hluboké mykózy, aktinomykózy, terciární syfilis, tuberkulózy a jiných.

Vředy na podkladě dermatóz
Mohou se vyskytovat u mnoha kožních chorob. Průsekovité defekty u vaskulitid – např. alergických či systémových, u sklerodermie v rozvinutých stadiích, u systémového lupusu v pozdějších fázích onemocnění, u necrobiosis lipoidica častěji při diabetu, u pyoderma gangrenosum, a dalších chorobách.

Neurogenní vředy
Je možno je nalézt u transverzální léze míšní, poliomyelitidy, poruchy periferních nervů (trauma, lepra)
Neoplastické vředy
Vznikají na podkladě zhoubného bujení (basaliom, spinaliom, maligní melanom, Kaposiho sarkom, lymfom, metastázy). Při podezření na tento původ je vždy nutné histologické vyšetření.

Lokální léčba bércového vředu
Závisí na vzhledu a velikosti defektu. Při hodnocení rány je nutné zohlednit lokalizaci, velikost, hloubku, spodinu (nekrotická, povleklá, granulující, epitelizující, barva spodiny), povahu sekrece (barva, množství), okraje rány (přilehlé, podminované apod.) a okolí rány
. Dle charakteru defektu rozdělujeme léčbu do několika fází:

• Zánětlivá - exsudativní, kdy se snažíme o vyčištění spodiny,
• proliferační, kdy podporujeme granulaci rány a diferenciační fázi s podporou epitelizace defektu, vždy s ošetřováním okolí rány. Při převazu je nutno po šetrném sejmutí krytí očistit spodinu i okolí.
• Zejména u venózních vředů je nutná kompresivní léčba, nejčastěji elastickými obinadly. Je nutno dodržovat obecné zásady s použitím pevného obvazu bez mezer, překrývání túr alespoň z 50% s vhodně zvoleným materiálem.

V zevní léčbě je možno používat „klasické prostředky“ - nejčastěji používané jsou připravované masti v masťové náplasti s obsahem různých látek, mechanickou, chirurgickou léčbu můžeme použít ke snesení nekróz či pevných povlaků spodiny defektů.

Tzv. „moderní krytí“ upřednostňuje „vlhké hojení“ v souladu s fázovým hojením rány. Zajištění přiměřené vlhkosti podporuje rychlejší hojení než v prostředí suchém. Výhodou je možnost udržení stabilní teploty, která zajistí rychlejší hojení defektu. „Moderní krytí“ je nepropustné pro mikroorganismy a mělo by vyloučit další kontaminaci rány. Ve většině případů jsou obvazy vyráběny z materiálů, které mají minimální riziko senzibilizace a iritace. Pro pacienty s chronickými ranami mnohdy tyto materiály přinášejí komfort v léčbě vzhledem ke snadné manipulaci, snímatelnosti a možnosti prodloužení intervalu převazů. Některé mají i částečný analgetický účinek a mohou pohlcovat nepříjemný zápach.

Jednotlivé typy „moderního krytí“ rozdělujeme do skupin dle mechanismu účinku:

• Hydrokoloidní krytí - je vhodné pro granulující rány, mírně až středně secernující.
• Algináty se používají u silně secernujících ran.

• Hydropolymery jsou obvazy podobné hydrokoloidům, mechanicky masírují spodinu a absorbují přebytečný exsudát, jsou vhodné u defektů mírně secernujících, neinfikovaných, k podpoře granulace a epitelizace.
• Absorpční krytí s aktivním uhlím má vysokou sací schopnost exsudátu i bakterií zajišťující čistící účinek, je schopno redukovat zápach, vhodné je pro silně a středně secernují rány a pro rány s příznaky infekce.
• Pěnová polyuretanová krytí (hydroaktivní, hydrofilní) představují polopropustné obvazy, složené z pěnové polyuretanové hmoty, napomáhají výměně plynů a par, s exsudátem odstraní i zbytky odumřelých buněk. Dle typu výrobku poskytují různou absorpční kapacitu, dle formy krytí jsou určeny na povrchové až hluboké rány. Krytí ze síťových materiálů představují tkaniny z bavlny nebo viskózy, které jsou impregnovány masťovým základem, nebo doplněny další účinnou složkou (jod, silikon) a používají se převážně u povrchových ran.
• Transparentní filmy tvoří bariéru proti infekci a používají se u povrchových defektů nebo jako sekundární krytí.
• Gelové obvazy jsou transparentní materiály z polyuretanů s vysokým podílem vody, v ráně vytvářejí vlhké prostředí a současně absorbují nadbytečný sekret, poskytují dobré monitorování rány bez převazu.