Trávicí potíže - střevní záněty a rakovina střev

Idiopatické střevní záněty aneb trávení mohou narušit i záněty vznikající z neznámé příčiny

Idiopatické střevní záněty jsou záněty vznikající z neznámé příčiny. Jedná se o chronická celoživotní onemocnění trávicího traktu. Průběh bývá obvykle dlouhodobý s obdobími klidu a vzplanutí, které může být různě těžké, někdy i s nutným operačním řešením. Nemoc se může projevovat i různě výraznými mimostřevními příznaky.

„Idiopatické střevní záněty nejsou doposud konzervativně trvale vyléčitelné, protože zatím neznáme příčinu jejich vzniku. Předpokládá se, že existuje „vrozená vlastnost“, která je pak spuštěna zevním vlivem, např. infekcí. Víme, že v místě zánětu je velké množství bílých krvinek, které tvoří půdovky, zvané cytokiny, které mají prozánětlivý účinek a snižují odúmrť bílých krvinek, což udržuje zánět aktivním. Potlačení těchto působků je nyní využíváno v úspěšné léčbě,“ uvádí MUDr. Karel Lukáš, CSc., primář IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a dodává:
„U většiny pacientů současná léčba umožňuje potlačit příznaky, zabránit komplikacím a zabezpečit dobrou kvalitu života.“

Do skupiny idiopatických střevních zánětů patří dvě nemoci: ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc.

Ulcerózní kolitida

Ulcerózní kolitida je chronický zánět sliznice konečníku a přilehlé části nebo celého tračníku; střídají se období klidu a období vzplanutí. Vzácně se může objevit postižení kterékoliv části trávicího traktu a mohou se vyskytnout i mimostřevní projevy (extraintestinální manifestace). Zánět postihuje zejména vnitřní vrstvu střeva – sliznici. Roční výskyt ulcerózní kolitidy v celé Evropě se pohybuje okolo 24,3/100.000 obyvatel.

Nemoc může mít více forem, které jsou rozdělovány podle rozsahu postižení trávicího traktu:

1. Postižení konečníku neboli tvar rektální
2. Postižení levé části tračníku neboli levostranná kolitida
3. Postižení celého tračníku neboli pankolitida, při které může být postižena i část střeva tenkého

Crohnova nemoc

Crohnova nemoc je chronický zánět tenkého nebo tlustého střeva, někdy může zasáhnout obě části střeva najednou, případně některou část trávicí trubice. Střevo není postiženo souvisle, bývají přítomny „přeskočené“ nepostižené úseky. Zánět postihuje celou stěnu trávicího traktu v celé její tloušťce. Nemoc je pojmenována po americkém lékaři B. B. Crohnovi, který jí v roce 1932 popsal. Roční výskyt Crohnovy nemoci dosahuje 12,7/100.000 Evropanů.

Crohnova nemoc se rozděluje na:

1. Postižení tenkého střeva (kyčelníku=ilea) – ileitida
2. Postižení přechodu tenkého a tlustého střeva – ileokolitida
3. Postižení tračníku – kolitida
4. Postižení konečníku a řiti – anorektální onemocnění

Výskyt, průběh a léčba idiopatických střevních zánětů

V posledních letech pozorujeme zvýšený výskyt jak Crohnovy choroby, tak ulcerózní kolitidy, což může být dáno zlepšenou a cílenou diagnostikou. Diagnózu lékař stanovuje vyhodnocením subjektivních potíží nemocného spolu s nálezy při endoskopickém, histologickém, laboratorním a rentgenovém vyšetření. Obě nemoci se vyskytují častěji v mládí mezi 15. a 30. rokem věku, průměrný věk, kdy je obvykle stanovena diagnóza, se pohybuje mezi 20. a 30. rokem. Výskyt podle pohlaví je téměř stejný, Crohnova nemoc se objevuje nepatrně častěji u žen. Nemoci jsou častěji diagnostikovány spíše na severu zeměkoule, častěji ve městě než na venkově, častěji v průmyslových než v zemědělských oblastech a více v Evropě a Severní Americe než v Asii a Oceánii.

Nemoc probíhá ve vlnách – po období klidu (remise) může následovat období vzplanutí (relaps). Ke vzplanutí u Crohnovy nemoci může dojít i po operaci, kdy se rozvine zánět ve zbylých částech střeva. V současnosti je „přirozený“ průběh idiopatických střevních zánětů výrazně změněn účinnou konzervativní léčbou.

Příznaky idiopatických střevních zánětů

Pacienti s idiopatickými střevními záněty mívají obvykle bolesti břicha a průjem, někdy se může objevit příměs krve ve stolici. Nemocní trpí nechutenstvím a často hubnou. Prvními projevy nemoci mohou být např. bolesti kloubů nebo píštěle v oblasti konečníku. Nemoc může postihovat i jiné části lidského těla, mimo trávicí trakt, mohou být záněty kloubní, oční nebo kožní.

Biologická léčba i chirurgický zákrok

Nemocní by se měli zejména v době zjitření nemoci vyvarovat dráždivých a objemných jídel, a dále pokrmů, o nichž z předchozí zkušenosti ví, že jim potíže zhoršují. Vzhledem k tomu, že stále není znám původ těchto střevních zánětů a není tedy možné postihnout vyvolávající příčinu, je základním cílem léčby odstranění příznaků, které pacienta obtěžují. Pokud se nemoc zklidní, snahou lékařů je jí léčbou v tomto stavu udržet.

V léčbě se v první řadě používají léky, jejichž základem je salicylát (aminosaliocyláty). Dále lze užít tzv. imunosupresiva, kortikosteroidní hormony a antibiotika. Střevo lze zklidnit výživou podávanou mimo střevní trakt, do žil.
„Nejúčinnější a nejmodernější léčbu, používanou dle jasně stanovených pravidel, u těžkých zánětů, představuje léčba biologická. Léky působí přímo v místě zánětu a potlačují jej neutralizací působků zvaných cytokiny. Biologická léčba se podává dlouhodobě. Pokud neuspějeme s konzervativní léčbou nebo v případě komplikací, nastupuje chirurgický zákrok. Každopádně čím dříve se nemoc začne léčit, tím lépe pro nemocného,“ popisuje MUDr. Karel Lukáš, CSc.

Čtěte také: Můžeme se zdravou stravou vyvarovat střevních zánětů?

Kolorektální karcinom

Celosvětově se kolorektální karcinom (KRK) řadí mezi nejčastější zhoubné nádory a zaujímá absolutní prvenství mezi zhoubnými nádory (ZN) trávicího traktu. KRK představuje jeden z nejčastějších zhoubných nádorů v ekonomicky vyspělých zemích. Za posledních 30 let se jeho incidence zvýšila trojnásobně.

Z hlediska srovnání evropských i celosvětových statistik má KRK v České republice nejvyšší výskyt i úmrtnost. KRK je druhou nečastější onkologickou diagnózou v ČR (u žen po karcinomu prsu, u mužů po karcinomu prostaty). Výskyt KRK je v posledních letech 95 případů/100 tisíc mužů a 63 případů/100 tisíc žen.

KRK karcinom je multifaktoriální onemocnění, na kterém se podílejí genetické faktory spolu s vlivy zevního prostředí. V různých geografických oblastech jsou výrazné rozdíly ve výskytu, z čehož lze usuzovat, že zevní prostředí se významně podílí na vzniku tohoto onemocnění. Uvádí se, že dietní vlivy a faktory životního stylu se uplatňují ve vzniku KRK zhruba ze 70 – 80 %, což představuje zhruba 2,5 – 3x vyšší účast zevních (ovlivnitelných) faktorů v rozvoji KRK ve srovnání s jinými typy ZN. Na základě dnes identifikovaných rizikových faktorů lze KRK přiřadit k civilizačním onemocněním.

Rizikové faktory vzniku kolorektálního karcinomu

„Mezi rizikové faktory karcinomu střev patří vyšší věk. Téměř 90 % nádorů se zjišťuje u nemocných starších 50 let. Dalším rizikovým faktorem je přítomnost polypů, které jsou prokazovány až u ¼ vyšetřených ve věku nad 50 let. Jejich výskyt se zdvojnásobuje u osob starších 70 let,“ vysvětluje MUDr. Tomislav Švestka, CSc., ze IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

V souvislosti s KRK se diskutuje vliv snížené fyzické aktivity a nadměrný energetický příjem spojený s obezitou a především s množstvím tukové tkáně v oblasti břicha. Diabetes mellitus 2. typu zvyšuje riziko KRK přibližně o 30 %, a pokud jsou diabetici léčeni inzulínem, tak se riziko rozvoje KRK zdvojnásobuje. Asociace obezity a diabetu 2. typu se vysvětluje zvýšenými hladinami inzulínu, které ovlivňují přirozený vznik a úmrtí buněk a tím hrají významnou roli v rozvoji střevního nádoru.

Na vznik KRK má vliv kouření tabáku, pravidelná konzumace většího množství alkoholu a zvýšený příjem červeného masa. Škodlivě působí maso a masné výrobky upravované při vysokých teplotách. Toxické látky mohou vznikat i při některých úpravách jídla jako pečení, smažení a grilování. Lidé by měli omezit příjem tuku a nasycených mastných kyselin. Zvýšený příjem tuku je spojován se zvýšenými nároky na syntézu žlučových kyselin, jejich větší množství ve střevě a degradace na sekundární žlučové kyseliny má potenciální kancerogenní účinek.

Preventivní opatření

Jedním z principů protinádorové prevence je zvýšený příjem ovoce a zeleniny. V epidemiologických studiích je zvýšená konzumace ovoce a zeleniny spojena s nižším rizikem vzniku zhoubných nádorů plic, dutiny ústní, jícnu, žaludku a tlustého střeva. Ovoce a zelenina obsahují řadu potenciálně antikancerogenních faktorů, jako jsou karotenoidy, vláknina nebo vitamin C. Riziko vzniku nádoru střev snižuje dostatečný příjem kalcia (> 800 mg/den) a vitaminu D. Preventivně může působit také dostatečný příjem kyseliny listové a vitaminů B₆ a B₁₂.

Diagnostika a diferenciální diagnóza

Karcinom tlustého střeva vykazuje známky dědičnosti, proto má z hlediska jeho časného zachycení velký význam rodinná anamnéza. Nejběžnějším ukazatelem zvýšeného rizika je nález u příbuzných 1. stupně (rodičů, sourozenců, dětí). Pokud je u nich diagnostikován KRK ve věku mladším 50 let, je nutné myslet na dědičnost kolorektálního karcinomu. Tito nemocní vyžadují mimořádnou soustavnou péči a měli by být pravidelně sledováni ve zdravotnických specializovaných zařízeních na tato onemocnění.

Kolorektální karcinom vzniká v 70 – 80 % případů na podkladě maligního zvratu sporadických nezhoubných (adenomových) polypů u pacientů s negativní rodinnou anamnézou.
„Karcinom z adenomu vzniká dlouhodobě. Předpokládaná doba vývoje od adenomového polypu v karcinom se odhaduje na 10 – 15 let. Právě tato skutečnost vytváří optimální podmínky pro časnou prevenci KRK, jedná se o tzv. sekundární prevenci. Vyšší riziko zvratu představují pokročilé polypy o velikosti nad 10 mm, jejich mnohočetný výskyt a vysoký stupeň dysplázie,“ udává MUDr. Tomislav Švestka, CSc., ze IV. interní kliniky – kliniky gastroenterologie a hepatologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru střev mají pacienti s nespecifickými střevními záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida), a musí proto být pravidelně koloskopicky kontrolováni.

Klinický obraz nemoci

Klinický obraz závisí na umístění nádoru v tlustém střevě. Obecně platí, že lokalizace KRK v pravé polovině tračníku má mírnější příznaky na rozdíl od levostranné lokalizace, při které jsou typické střevní příznaky s výraznější intenzitou. Pro KRK je příznačné dlouhotrvající bezpříznakové období. Diagnóza KRK v tomto období je spojena s lepší prognózou. Následný vývoj KRK se klinicky projevuje v závislosti na lokalizaci a velikosti nádoru.

U levostranného KRK se objevují změny stereotypu vyprazdňování (zástava vyprazdňování, střídání zácpy a průjmů, nucení na stolici), zvýšená plynatost, kolikovité bolesti a krvácení. Pro nádory lokalizované v pravém tračníku jsou střevní symptomy minimální. V popředí jsou celkové obtíže charakterizované jako únava, malátnost, nevýkonnost, zpravidla doprovázené chudokrevností s nedostatkem železa v krvi, tato může být typickým, často však prvním a jediným, příznakem KRK lokalizovaným zejména v oblasti slepého střeva. Bolest bývá příznakem v pokročilejších stádiích nemoci. Po určitém časovém odstupu dochází k metastatickému postižení, nejčastěji do jater, plic a kostí.

Průběh vyšetření karcinomu střev

Při podezření na nádorové onemocnění trávicí trubice hrají významnou úlohu praktičtí lékaři i gastroenterologové. Jejich základním úkolem je včasná diagnostika nádorového onemocnění, která je potvrzena histologickým nálezem. Vzhledem k biologické rozmanitosti nádorových onemocnění je třeba diagnostický postup provádět cíleně, rychle a uváženě. Tento postup spočívá v odpovědné indikaci jednotlivých vyšetřovacích metod a v jejich vhodné kombinaci při dodržování pravidla postupu od jednoduchých vyšetření (neinvazivních) ke složitějším.

Čtěte také: Kolonoskopie: nejpodrobnější vyšetření střev

Nezastupitelné místo při vyšetření pacienta má digitální vyšetření konečníku, které je schopno odhalit až 50 % nádorů v oblasti konečníku.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní diagnostika nádorových onemocnění používá širokou škálu běžných laboratorních vyšetření. Úvodem však je třeba zdůraznit, že žádný univerzální test na detekci nádorového onemocnění neexistuje. Za základní vyšetření u podezření na nádorové onemocnění se nadále považuje sedimentace erytrocytů. Jedná se o jednoduchý a přitom levný laboratorní test. Mechanizmus zvýšené sedimentace není zatím ještě zcela objasněn. Jedná se o test s vysokou senzitivitou, avšak s nízkou specificitou. U nádorového onemocnění je průměrně v 60 % případů sedimentace u pokročilých stavů zvýšena. Změny v krevním obraze je nutno posuzovat vždy ve spojení s ostatními laboratorními testy.

Rozpoznání nádorového onemocnění v jeho časných stádiích je základním předpokladem úspěšné léčby. Z tohoto důvodu je hledání biochemických (imunochemických) tumorových markerů již dlouhodobě v popředí vědeckého zájmu.
„Biochemické vyšetření navíc umožňuje sledovat průběh onemocnění, vznik recidiv a účinek léčby. Optimální nádorový marker, který by jednoznačně určil, zda nemocný má nádorové onemocnění, však zatím znám není,“ konstatuje MUDr. Tomislav Švestka, CSc.